Когда дело не в бессоннице: апноэ, ритмы, психика

Бессонница — это когда человек не может уснуть, хотя условия есть. Дальше разобраны четыре ситуации, за которыми стоят те же слова «плохо сплю», но причина другая.

Первые две это другие расстройства сна: человек как раз спит, но толку нет, потому что сон сломан изнутри; или спит нормально, но не в то время. Третья про тело: сон ломает болезнь или лекарство. Четвёртая устроена наоборот: бессонница настоящая, всё как в предыдущих главах, но рядом с ней стоит расстройство психики.

Общее у всех четырёх одно: работать только со сном здесь мало, потому что держит его не он сам. И почти везде нужен не тот специалист, к которому идут с бессонницей: снотворные тут не помогают, а иногда и вредят.

Простой водораздел

Первый вопрос к себе: не могу спать — или сплю, но не высыпаюсь — или сплю нормально, но не тогда, когда надо? Второе и третье уводят к первым двум веткам этой главы, и там речь уже не о бессоннице. Первое — бессонница, и тогда остаётся второй вопрос: держит её что-то ещё или нет. Про это две последние ветки.

Водораздел — не стенка. Эти состояния не исключают друг друга, а часто идут вместе. Особенно апноэ: примерно у трети людей с бессонницей находят ещё и остановки дыхания во сне, а среди людей с апноэ на невозможность уснуть жалуется каждый третий-второй. Поэтому ход «я же как раз уснуть не могу, значит апноэ не про меня» — неверный. Если сходится и то и другое — и уснуть трудно, и близкие замечают остановки дыхания, — это не путаница в симптомах, а самая обычная картина, и разбирать нужно оба.

Сплю, но не высыпаюсь: сон ломает что-то изнутри

Апноэ сна — остановки дыхания

Громкий храп с провалами, а близкие замечают остановки дыхания во сне, после которых человек «всхрапывает».
Сна выходит свои 7–8 часов, а подъём разбитый, будто и не спал; утром бывает головная боль.
Днём сильно клонит в сон, вплоть до реальных засыпаний. Плохо снижается давление, бывают перебои сердца.
Это не «просто храп»: апноэ бьёт по сердцу и сосудам, и его лечат не снотворными (они тут даже опасны — притупляют дыхание), а по-другому. Разбирается это исследованием сна.

Синдром беспокойных ног — не улежать

Вечером и в покое в ногах — неприятное: тянет, крутит, «мурашки», будто что-то ползёт под кожей.
Непреодолимо хочется двигать ногами; от движения легчает, но стоит замереть — начинается снова.
Из-за этого невозможно уснуть, и со стороны это похоже на бессонницу, но причина в другом.
Часто дело в нехватке железа; проверяют его запасы и разбираются с неврологом.

Нарколепсия — накрывает сном днём

Днём накрывают внезапные приступы сна: можно отключиться за разговором, за едой, за рулём.
От сильных эмоций — смеха, радости — вдруг подкашиваются ноги, обмякает тело.
Бывает жутковатое: при засыпании или пробуждении не можешь пошевелиться, иногда с яркими видениями.
Редкое и часто нераспознанное — годами принимают за лень. Разбирается у невролога.

Сплю нормально, но не в то время: сбитые ритмы

«Совы», смены, перелёты — вопрос времени

Заснуть раньше двух-трёх ночи не выходит, утром не добудиться, а по своему графику сон отличный. Сюда же сменная работа и перелёты через несколько часовых поясов.
Отличие от бессонницы простое: способность спать цела, сбито только время.
Само по себе это не расстройство. Если можно ложиться и вставать по своим часам, а днём есть силы, разбирать нечего. Проблема начинается там, где свои часы сталкиваются с чужим расписанием.
И это не лень: так устроены внутренние часы. Сдвигают их светом и режимом, а снотворное часы не двигает вовсе.

Отдельно — «отыгрывание снов» у человека в возрасте. Если пожилой человек во сне машет руками, дерётся, кричит, будто участвует в сюжете сна, и помнит его, это не безобидные «страшные сны». Такое стоит показать неврологу: за этим может стоять состояние, которое важно не пропустить. (Ночные страхи и хождение во сне у детей — наоборот, почти всегда безобидны и с возрастом проходят.)

Сон ломает не сон, а тело: лекарства и болезни

Третья ветка, про которую вспоминают реже всего. Сон бывает сломан не сам по себе и не другим расстройством сна, а тем, что происходит с телом или что человек принимает. Тогда можно годами работать со сном и ни разу не тронуть причину.

Лекарства

Нарушать сон способны довольно обычные назначения: часть препаратов от давления, средства от насморка и аллергии, некоторые обезболивающие, отдельные антидепрессанты в начале приёма, мочегонные, выпитые вечером — они поднимают ночью в туалет.

Это не повод что-то бросать. Менять и отменять назначенное может только тот врач, который это назначил. Повод здесь другой: принести ему список того, что принимается, и сказать, что сломался сон. Нередко достаточно сдвинуть время приёма.

Отмена

Отдельная история — не приём, а прекращение: бессонница бывает частью синдрома отмены. Так случается после алкоголя, успокоительных из группы бензодиазепинов, фенибута. Здесь врач тем более нужен: резкая отмена после долгого приёма разворачивается тяжело, и сон в ней страдает первым.

Болезни

Сон ломают хроническая боль, изжога и ночной заброс кислоты, частые ночные подъёмы в туалет, повышенная функция щитовидной железы, кожный зуд, приливы в перименопаузе, плохо контролируемая астма с ночными приступами. Признак этой ветки простой: будит не тревога и не «никак не уснуть», а что-то конкретное — боль, жжение, зуд, жар, позыв.

Вопрос, который стоит задать себе до всякого лечения сна. Что я принимаю, и не начался ли плохой сон примерно тогда же, когда появился новый препарат или новая болячка? Ответ на него — не диагноз, а материал для разговора с врачом. Дневник сна тут особенно кстати: по записям видно, что именно будит.

Бессонница настоящая, но рядом стоит что-то ещё

Четвёртая ветка устроена наоборот. Здесь бессонница именно бессонница, всё как описано в предыдущих главах, но рядом с ней стоит расстройство психики, и оно ломает сон не меньше. Разбираться в таком случае только со сном мало: сон будет возвращаться туда же, откуда его вытащили.

Тревога. Самая частая пара. Гиперактивация, «мозг не выключается», по сути и есть тревога, только направленная на сам сон. Связь работает в обе стороны: тревожный человек хуже спит, а несколько бессонных ночей делают тревожнее кого угодно. Если тревога не только про сон, работать надо с ней в целом: про тревожные расстройства.

Депрессия. Нарушение сна один из самых частых её признаков, и выглядит оно узнаваемо: ранние пробуждения в четыре-пять утра, с тяжестью и без возможности заснуть обратно. Связь двусторонняя, и ждать, что сон наладится сам, когда депрессия отступит, не стоит: обычно лучше работает лечить оба состояния сразу. Про депрессию.

Биполярное расстройство. Здесь сон влияет на течение болезни. Резко сниженная потребность в сне, когда человек спит три-четыре часа и при этом полон сил, это не «повезло выспаться», а признак подъёма. «Не сплю, но полон энергии» и «не сплю и разбит» это два разных состояния, и первое повод показаться именно психиатру, а не искать снотворное. Про биполярное расстройство.

Шизофрения и другие психотические состояния. Сломанный сон здесь скорее правило: клинически значимая бессонница примерно у половины, и обычно нарушение не одно, а несколько сразу. Важно, что ухудшение сна нередко идёт впереди остального, поэтому «стал хуже спать» считают ранним сигналом, по которому связываются с врачом, не дожидаясь, пока проявится всё прочее. Про шизофрению.

ПТСР. Бессонница и кошмары входят в само описание состояния, и именно они чаще всего остаются после того, как остальное уже отпустило. Поэтому их берут отдельной мишенью, а не ждут, что уйдут следом. Про ПТСР.

Общее во всех этих парах одно: сон часто ломается первым. Он чувствительный датчик и сбивается раньше, чем становится заметно остальное. Поэтому сломавшийся сон стоит читать как ранний сигнал, а не как отдельную неприятность, которую надо заглушить. И точка входа тогда другая: не «где взять снотворное», а «к кому пойти со всем этим вместе».

Если бессонница идёт вместе с мыслями о смерти. Затяжная бессонница выматывает и сама по себе повышает риск тяжёлых мыслей. Если ночами не спится и приходит ощущение, что «дальше нет смысла», или мысли о том, чтобы причинить себе вред, это не «просто усталость» и не то, с чем нужно справляться в одиночку. Круглосуточная бесплатная линия психологической помощи МЧС России: 8-495-989-50-50, или онлайн на сайте psi.mchs.gov.ru. Позвонить это ровно тот случай, когда стоит.

Куда идти с этим

Точка входа зависит от того, какая из четырёх веток похожа на свою.

Апноэ, беспокойные ноги, нарколепсия, отыгрывание снов. Первый шаг невролог, к нему же стоит идти и просто с непонятным сном. При подозрении на апноэ сначала подтвердить его исследованием сна (полисомнография или респираторная полиграфия), а не сразу оперировать храп: операция на нёбе без диагностики среднее и тяжёлое апноэ не лечит. И пока апноэ не исключено, не стоит ни начинать снотворные, ни урезать себе время сна: при нелеченом апноэ и то и другое небезопасно.
Сбитые ритмы. Часы сдвигают светом и режимом, а не таблеткой, и этим занимается тот же невролог или любой врач, который ведёт нарушения сна.
Лекарства и болезни. Идти к тому врачу, который это назначил или это лечит, со списком препаратов и с дневником сна. Отменять и менять назначенное самому нельзя.
Бессонница, а рядом расстройство психики. Психиатр или врач-психотерапевт, которые займутся и первопричиной, а не только сном.

Отдельной массовой специальности «сомнолог» в России почти нет, поэтому искать стоит не строчку в реестре, а того, кто реально ведёт нарушения сна и имеет доступ к исследованию сна. А кто из специалистов чем занимается вообще, кто из них врач и кто может назначать лекарства, разобрано в отдельной статье «К кому идти со своей проблемой».

Если днём случаются настоящие засыпания, за руль нельзя. Пока причина дневных засыпаний не выяснена, нельзя ни водить машину, ни работать с опасными механизмами. Засыпание за рулём — не стыдная слабость, а экстренный повод срочно дойти до врача: это про жизнь, свою и чужую.

Не нужно годами терпеть «просто плохой сон». Апноэ, беспокойные ноги, сбитые ритмы, лекарство, выпитое не в то время, тревога или депрессия за спиной у бессонницы — всё это разбирается и хорошо контролируется, но сначала это надо назвать. Если сон давно и всерьёз портит жизнь, это достаточная причина дойти до врача, даже если «вроде терпимо». Терпеть — не доблесть.