Как лечится бессонница

Первая линия — терапия, а не таблетка

Главное лечение хронической бессонницы во всём мире — когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (сокращённо КПТ-Б). Это не разговоры «о детстве», а короткая практическая работа, обычно на несколько недель, с понятной задачей: разобрать по звеньям тот круг, из-за которого бессонница держится. По международным рекомендациям именно она — первая линия, а снотворные — только вторая. Вот из чего она состоит.

• Вернуть постели смысл сна. Правило простое и поначалу неожиданное: не лежать в кровати без сна. Если сон не идёт, из постели уходят и возвращаются, только когда по-настоящему заклонит. Так мозг заново связывает кровать со сном, а не с борьбой. Кровать — для сна, а не для лежания и тревоги.
• Сжать время в постели. Звучит парадоксально, но при бессоннице часто лежат слишком много, пытаясь «наверстать», и от этого сон становится рыхлым. Врач помогает временно сократить время в кровати почти до реального времени сна: сон уплотняется, становится глубже, а потом окно осторожно расширяют. Этот приём запускают только с врачом — почему, разобрано ниже.
• Разобрать тревожные мысли о сне. Те самые «а вдруг не усну», «я завтра не выживу без сна», «я сломался навсегда» — их разбирают и заменяют более трезвыми. Это снимает возбуждение, которое само мешает спать.
• Снизить возбуждение. Дыхание, расслабление, ритуал «торможения» перед сном, чтобы к кровати подходить уже сбавив обороты, а не на взводе.

Это работает лучше снотворных на дистанции, а эффект держится и после того, как курс закончен, потому что человек не «принимает средство», а перенастраивает сон. Тяжёлых побочных эффектов у неё нет — кроме той самой временной дневной сонливости в первые недели, если сокращают время в постели.

Что будет, если дойти до специалиста

Представить помощь легче, чем решиться на неё вслепую, поэтому вот как она устроена.

• Курс короткий: обычно от четырёх до восьми встреч, примерно раз в неделю. Это не годы и не «разговоры о детстве».
• Почти сразу попросят вести дневник сна: весь дальнейший разбор строится на записях, а не на памяти.
• Главная работа идёт между встречами. На встрече разбирают, что вышло за неделю, и поправляют план.
• Первые полторы-две недели может стать тяжелее: если сокращают время в постели, дневная сонливость временно усиливается. Это ожидаемая часть метода, а не признак, что он не работает, и именно в это время особенно опасно садиться за руль.
• Если снотворные уже принимаются, терапия работает и во время снижения дозы: ждать полной отмены не нужно.

Что это даёт: сон становится крепче, а времени, проведённого в постели без сна, — меньше. И, в отличие от таблетки, эффект держится после того, как курс закончен.

Снотворные: вторая линия и временная опора

Снотворные нужны — но как короткая поддержка, а не как решение. Их назначают на трудный период, коротким курсом и по рецепту, потому что при долгом приёме многие из них дают привыкание и теряют силу.

Что не работает

Отдельный разговор — про то, чем бессонницу лечат чаще всего и без толку. Это не «плохие лекарства»: у многих из них есть свои показания. Просто при хронической бессоннице они не по адресу: ни одного звена круга они не трогают.

• Растительные успокоительные — валериана, пустырник и аптечные сборы на их основе. Валериану в международных рекомендациях по лечению бессонницы прямо советуют не использовать: в исследованиях пользы не видно.
• Мелатонин в роли снотворного. Он не выключает сон, а сдвигает его время, и полезен там, где сбиты внутренние часы: сменный график, перелёты, «совы». А при обычной хронической бессоннице его тоже советуют не применять: заснуть он помогает мало. Разница принципиальная: это не снотворное, а регулятор времени.
• Антигистаминные «для сна» — те, что дают сонливость как побочный эффект. Их тоже не рекомендуют: действуют недолго, привыкание развивается быстро, наутро оставляют вялость.
• Глицин, «сосудистые», ноотропы, успокоительные БАДы. Ни в одних рекомендациях по лечению бессонницы их нет, и исследований, которые показали бы, что они возвращают сон, тоже нет.
• Фенибут — про него отдельно. В России его часто принимают «для нервов» и для сна, в том числе без назначения. При регулярном приёме он даёт настоящую зависимость, а резкая отмена после долгого приёма разворачивается тяжело — с возвратом тревоги и бессонницы сильнее прежней; в медицинской литературе такие случаи описаны, и отменять его приходится постепенно, как снотворные, с врачом. В лечении бессонницы он не значится ни в одних рекомендациях.
• Фитнес-браслеты и кольца. Не лечение и не измерительный прибор: их «фазы сна» недостоверны, а сама привычка сверяться с оценкой работает против сна. Подробнее — в главе ловушки самопомощи.

Общее у всего списка одно: в лучшем случае они дают сонливость на ночь, а круг «страх не уснуть» остаётся на месте. Поэтому годы на таких средствах проходят, а бессонница никуда не девается.

К кому идти

Отдельной массовой специальности «сомнолог» в России почти нет: это дополнительная подготовка поверх основной профессии. Поэтому искать стоит не строчку в реестре, а человека, который реально ведёт нарушения сна. Роли распределяются так.

• Психиатр. Врач: ставит диагноз, назначает лекарства, наблюдает в динамике. К нему идут, если за бессонницей стоит тревога, сниженное настроение или скачки энергии, и если понадобятся рецептурные препараты: выписать их может только врач.
• Врач-психотерапевт. Тоже врач, но вдобавок сам ведёт разговорную терапию. То есть один человек может и заняться первопричиной, и провести терапию бессонницы.
• Клинический психолог. Не врач и лекарств не назначает, но саму терапию бессонницы часто ведёт именно он: это разговорный метод, и владеть им может не только врач. Обычно работает в связке с врачом.
• Невролог. Не про бессонницу, а про другие поломки сна: беспокойные ноги, отыгрывание снов, дневные засыпания, подозрение на апноэ. Об этом глава когда дело не в бессоннице.

Важно не название должности, а владение методом: психолог без подготовки по терапии бессонницы будет разговаривать про жизнь вообще, и сон от этого не чинится. Как устроены специальности в целом, разобрано в статье «К кому идти со своей проблемой».

Что с этим в России

Честный контекст: специалистов, которые владеют именно терапией бессонницы, у нас пока мало. Это не значит, что делать нечего.

Большая часть метода не требует специалиста вовсе. Вернуть кровати смысл сна, перестать добирать сон днём, закрепить одно время подъёма, убрать слежку за часами — это не облегчённый вариант, а те же самые звенья круга. Они собраны в отдельной главе: что можно сделать самому.

Одно мы намеренно не расписываем. Это тот самый приём из списка выше, сокращение времени в постели. Готовую схему нетрудно найти в интернете, и выглядит она безобидно: посчитать, сколько часов человек реально спит, на столько же сократить время в кровати, а потом понемногу расширять окно обратно.

Опасность не в самом приёме, а в том, чтобы применять его к себе по готовой схеме. Число для окна берут не на глаз, а из двух недель дневника, и каждую неделю пересматривают по тому, как сон отвечает; без этого легко застрять на слишком коротком окне. Первые две-три недели дневная сонливость и рассеянность закономерно усиливаются: это измеряли, реакция замедляется, внимание проваливается чаще. Поэтому в эти недели нужна особая осторожность за рулём и с техникой, и нужен кто-то, кто скажет, где предел. А ещё есть состояния, при которых так не делают вовсе: эпилепсия, биполярное расстройство, нелеченое апноэ и другие причины дневной сонливости, снохождение и похожие ночные явления, высокий риск падений. Поэтому приём и остаётся за специалистом.

А если специалист всё-таки нужен, полезно знать, как отличить того, кто работает по методу. На первой встрече он спрашивает не только «как спите», но и во сколько ложитесь, во сколько встаёте, сколько лежите без сна; просит вести дневник сна; говорит про несколько встреч, а не про длинный абонемент. Насторожиться стоит, если предлагают капельницы, «сосудистые» и ноотропы, выписывают снотворное без единого вопроса про привычки или обещают вылечить за один визит.