Что идёт вместе с аутизмом

Депрессия, тревога, СДВГ, РПП — с чем взрослый обычно и доходит до специалиста. Почему они бывают вместе с аутизмом, почему из-за них его не замечают и почему его важно учитывать в лечении.

У взрослых с РАС очень часто есть что-то сопутствующее. По разным оценкам, больше чем у половины взрослых с РАС в течение жизни бывает хотя бы одно другое состояние. Чаще всего это:

• депрессия — одно из самых частых;
• тревожные расстройства, включая социальную тревогу, — тоже среди самых частых;
• ОКР (навязчивые мысли и действия);
• СДВГ — с аутизмом он перекрывается особенно сильно, часто идут вместе;
• расстройства пищевого поведения — заметно чаще, особенно у женщин;
• биполярное расстройство (БАР) — реже перечисленного выше, но всё равно в несколько раз чаще, чем в среднем, и его особенно важно не спутать с обычной депрессией (об этом ниже).

Причин у такого соседства несколько. Часть — от постоянного напряжения: годами держать маскировку, справляться со средой, которая перегружает, — это истощает, и на этом фоне вырастают тревога и подавленность. Часть просто идёт «в комплекте» с тем же устройством мозга.

Из этого следует важное. Сам аутизм лечить не нужно — а состояния, которые нарастают поверх него, и нужно, и можно, и стоит. Больше того, тут есть что беречь заранее: постоянная перегрузка и усталость делают человека уязвимее к депрессии, тревоге и срывам. Поэтому заботиться о себе — вовремя снимать нагрузку, беречь силы, восстанавливаться — это не только про комфорт, но и профилактика: не дать развиться тому, что потом придётся лечить.

И вот здесь ключевое. К врачу взрослый человек обычно приходит не с аутизмом, а именно с этим сопутствующим: с депрессией, с тревогой, с выгоранием. Их видно, они мешают прямо сейчас. А сам аутизм остаётся под ними невидимым, особенно если человек хорошо маскируется. Поэтому диагноз РАС так часто ставят поздно: между первым обращением к психиатрии и пониманием, что в основе спектр, у взрослых нередко проходят годы (в исследованиях называют разрыв около десяти лет).

В России к этому добавляется своя история. Взрослому с аутичными чертами чаще ставили и ставят депрессию, тревогу, БАР, ПРЛ — но редко сам аутизм. А раньше при достижении совершеннолетия детский диагноз «аутизм» нередко и вовсе меняли на «шизофрению» или «умственную отсталость». Так человек мог годами носить не тот ярлык и лечиться от следствий, не приближаясь к сути.

Почему это важно для лечения

Есть ещё одна причина не оставлять аутизм ненайденным, и она чисто практическая: он влияет на то, как лечится всё остальное.

Обычные подходы к тревоге и депрессии при аутизме работают хуже, если их не подстроить. Разговорная терапия опирается на разбор чувств и на общение — то есть ровно на то, что даётся тяжелее всего. Групповые форматы, шумный кабинет, яркий свет забирают силы ещё до начала работы, и на саму работу их остаётся меньше. Что меняют в таких случаях, описано в главе «Что можно сделать самому».

С лекарствами похожая история. По наблюдениям, аутичные люди чаще сталкиваются с побочными эффектами, а отклик на стандартные схемы бывает ниже. Поэтому врачи, которые знают про аутизм, обычно двигаются осторожнее и внимательнее смотрят на первые недели. Это не значит, что лечиться не надо или что назначенное «не подходит»: это значит, что врачу полезно знать полную картину.

И обратное тоже верно: когда сопутствующее не лечат, разбираться с аутизмом почти невозможно. В тяжёлой депрессии не выйдет ни менять среду, ни выстраивать день, ни осваивать новое про себя — сил нет ни на что. Поэтому очерёдность обычно такая: сначала снимают то, что горит, а потом появляется возможность заняться устройством жизни.

Ритуалы или ОКР

Похожая путаница возникает с повторяющимися действиями. При аутизме есть привычные порядки, ритуалы и самоуспокаивающие движения — со стороны они бывают неотличимы от ОКР. Разница не в том, как это выглядит, а в том, зачем делается и что при этом чувствуешь.

Аутичный ритуал успокаивает. Он приятен или нейтрален, к нему не ведёт никакая пугающая мысль, и избавляться от него обычно не хочется — плохо становится, наоборот, когда мешают его выполнить.

Навязчивое действие при ОКР ощущается чужим и мучительным. Перед ним идёт мысль, от которой страшно, и ритуал нужен, чтобы этот страх снять. Часто добавляется чувство ответственности: «если не сделаю, случится плохое, и виноват буду я». Облегчение приходит ненадолго, и человек хочет, чтобы всего этого не было вовсе.

Граница при этом не всегда чистая. Порядок и симметрия могут ощущаться приятными даже тогда, когда за ними стоит тревога. И довольно часто есть и то и другое сразу: свои аутичные ритуалы плюс отдельное ОКР поверх них.

Выгорание или депрессия

Снаружи они похожи почти до неразличимости: сил нет, ничего не радует, обычные дела становятся неподъёмными. Различить их трудно даже специалисту — в одном исследовании почти все участники, находившиеся в аутичном выгорании, набирали по шкалам депрессии баллы выше клинического порога. Так что определить у себя по описанию не выйдет, и цель этой части другая: чтобы было о чём поговорить с врачом.

Аутичное выгорание вырастает из несовпадения нагрузки и возможностей — слишком много и слишком долго, без передышек и без поддержки. Кроме истощения при нём обычно происходит то, чего при депрессии не ждут: резко обостряется чувствительность к звуку, свету, прикосновениям; перестаёт получаться маскировка, которая раньше давалась почти автоматически; отваливаются привычные навыки — иногда вплоть до того, что тяжело говорить или приготовить себе еду.

Различается и то, что помогает. При выгорании тишина, одиночество и привычные занятия работают как восстановление: когда нагрузка снижается, состояние понемногу возвращается. При депрессии уход в изоляцию обычно делает только хуже, и от одного отдыха она не проходит — её лечат.

И ещё одно, для ясности: аутичного выгорания нет в классификациях как отдельного диагноза. Это описательное понятие, выросшее из рассказов самих аутичных людей, — его начали исследовать недавно, но описано оно уже подробно, и врачу о нём сказать можно.

Депрессия или биполярное

Есть ещё одно состояние, которое стоит назвать отдельно, потому что его особенно легко пропустить, — биполярное расстройство (БАР). У аутичных людей оно встречается в несколько раз чаще, чем в среднем, и первый явный эпизод бывает не только в юности, но и во взрослом возрасте.

БАР — это не только спады, но и эпизоды подъёма: периоды непривычной энергии, когда мало сна, много планов, а мысли бегут быстрее обычного (их называют манией или, в более мягком варианте, гипоманией). И вот в чём ловушка: за помощью человек приходит в депрессии — она мучительна, — а подъём сам он болезнью обычно не считает и о нём не рассказывает. Поэтому биполярную депрессию сплошь и рядом принимают за обычную, и до верного диагноза нередко проходят годы.

При аутизме различить это бывает труднее: биполярные качели легко списать на аутичные перепады и перегрузку, а перегрузку — на качели. Ориентир, который называют специалисты, такой: аутичные перепады обычно реактивные — это ответ на перегрузку, шум, слом рутины, и они проходят, когда причину убрали; биполярный эпизод держится сам по себе — неделями и месяцами, независимо от обстановки. Крепких данных тут мало, так что это не тест для себя, а повод разобраться со специалистом, который знает и про аутизм, и про настроение.

Аутизм или ПРЛ

Ещё одна пара, которую путают особенно часто — и особенно часто у женщин. Снаружи похоже до неразличимости: тяжело с людьми, после общения выжат досуха, эмоции накрывают так, что не удержать, и всю жизнь фоном — «я какая-то не такая». По этому набору взрослой женщине скорее поставят пограничное расстройство личности (ПРЛ), чем аутизм.

Развилка при этом проходит не там, где кажется. В исследовании, где напрямую сравнивали женщин с аутизмом и женщин с ПРЛ, нашлись признаки, которые разводят эти состояния надёжнее всего — и это не «сила чувств».

В сторону аутизма: сенсорика (самое сильное различие из всех), потребность в одинаковости и привычном порядке, маскировка — и одиночество, которым восстанавливаются.

В сторону ПРЛ: размытое представление о себе — «я не знаю, кто я» — и одиночество, которое невыносимо. Плюс импульсивность и очень острая реакция на отвержение: сухой тон в ответе, пауза перед сообщением, отменённая встреча.

Есть и ещё один различитель, простой и надёжный: когда это началось и где болит. Аутизм тянется с раннего детства и проявляется везде одинаково — с коллегами, с продавцом, с близкими (об этом в главе «Как это проявляется у взрослого»). ПРЛ складывается позже, обычно к подростковому возрасту, и рушится в нём именно то, где есть привязанность: на работе и с посторонними может быть совершенно ровно.

Бывает и то и другое сразу — но реже, чем можно решить по популярным постам: по мета-анализу ПРЛ находят примерно у 4% аутичных людей, а аутизм — у 3–5% людей с ПРЛ. Это чаще, чем в среднем, но не «обычное дело».

Отдельно и без прикрас: сочетание многолетнего непонимания себя, выгорания и депрессии бывает очень тяжёлым, и на этом фоне могут появляться мысли, что дальше нет смысла. Это не «слабость характера» и не приговор — это сигнал, что нужна помощь, и её точно стоит получить.