Интерперсональная терапия (ИПТ): что это и как проходит

Откуда взялась

История у метода необычная: он родился не из теории, а из исследования таблеток. В шестьдесят девятом году в Йеле психиатры Джеральд Клерман и Юджин Пейкел готовили испытание антидепрессанта как поддерживающего лечения — проверяли, помогает ли препарат удержать уже достигнутое улучшение. Клерману хотелось, чтобы условия были похожи на обычную помощь, а не на голую выдачу лекарства, и к препарату добавили регулярные встречи со специалистом. Называлось это тогда буквально «терапия частого контакта».

Дальше случилось то, чего не планировали: встречи сами по себе улучшали то, как человек справляется с жизнью и с отношениями. Их стали описывать как отдельный метод — так появилась интерперсональная, то есть межличностная терапия. Руководство вышло в восемьдесят четвёртом году; авторы — Клерман, Мирна Вайсман, Брюс Раунсевилл и Эва Шеврон. Теоретическая опора — работы психиатра Гарри Стэка Салливана, который считал, что личность складывается и расстраивается в отношениях с людьми, а не внутри отдельной головы.

У такого происхождения есть следствие. Метод с самого начала описывали протоколом, потому что иначе его нельзя было проверить в исследовании. Поэтому доказательная база у него набралась рано — в отличие от направлений, которые начинались как школа, а не как условие в испытании.

Главная идея

Если сформулировать строго: депрессия разворачивается в отношениях с людьми, и работать с ней можно через них. Метод при этом не утверждает, что отношения — её причина. Он утверждает более скромное: отношения — то место, где на состояние реально получается повлиять, даже если причина биологическая.

Отсюда устройство работы. Берётся не вся жизнь целиком, а одна область, в которой сейчас сломано больше всего. Областей в методе четыре. Утрата — когда горе не прошло своим ходом и застряло. Ролевой конфликт — затянувшееся противостояние с близким, где каждый ждёт от другого не того, что тот готов дать. Ролевой переход — смена роли, которая не даётся: развод, рождение ребёнка, переезд, увольнение, выход на пенсию, диагноз. Нехватка связей — когда близких отношений в жизни мало или они не складываются.

На пальцах это выглядит так. Человек говорит: «у меня депрессия, ничего не хочется». В этом методе следующий вопрос будет не про мысли и не про детство, а про то, что в жизни изменилось за последние месяцы и кто рядом. И выясняется: полгода назад переехал в другой город. Работа та же, а всё остальное другое: прежние друзья в переписке, новых нет, жена работает из дома и выходит реже. Ничего катастрофического не случилось — просто роль сменилась, а способы жить остались от прежней.

Что меняется

Женщина через четыре месяца после рождения ребёнка плачет каждый день и не понимает, почему: ребёнок здоров, муж помогает, все вокруг говорят, что это лучшее время. Сама она это утратой не назовёт — что тут терять. В методе это назвали бы ролевым переходом, и работали бы не с тем, правильно ли она себя чувствует, а с тем, что именно изменилось и о чём не сказано вслух.

А не сказано многое. Муж считает, что помогает, потому что делает всё, о чём его просят; она считает, что просить и есть самое тяжёлое. Мать приезжает и переставляет вещи на кухне, и это каждый раз обида, о которой не говорят. Подруги остались в прежней жизни, где по вечерам можно было куда-то пойти.

Меняется в итоге не количество дел, а то, что перестаёт быть невысказанным. Просьба становится сказанной, а не угаданной. Обида на мать — названной, и из неё получается договорённость. Прежние связи либо восстанавливаются, либо честно отпускаются, и тогда понятно, что нужны новые. Состояние сдвигается не оттого, что женщина что-то поняла про себя, а оттого, что в отношениях вокруг неё стало по-другому.

С чем сюда приходят

Диагноза для этой работы не требуется, и повод обычно звучит совсем не медицински. Умер близкий, и внутри ничего не сдвинулось, хотя прошло много времени. С кем-то из близких тянется противостояние, которое отравляет всё остальное. Развод, и непонятно, кто ты теперь. Ребёнок уехал, и дом стал пустым. Вышел на пенсию, и будни рассыпались. Или человек замечает, что близких связей почти нет, а те, что есть, устроены так, что в них не попросишь о помощи.

И отдельно — состояния, при которых метод назван в рекомендациях. Основное из них депрессия, в том числе послеродовая: её изучали по этому методу отдельно и не раз, и причина понятная: рождение ребёнка — ровно та самая смена роли, с которой он работает.

Как проходит

Курс короткий, и конец у него назван заранее: обычно двенадцать-шестнадцать встреч раз в неделю. Делится работа на три части.

Начало. Разбирают, что происходит в жизни и кто в ней есть: кто поддерживает, с кем конфликт, кого не хватает, что изменилось за последнее время. Из этого вместе выбирают одну область — ту, с которой будут работать весь курс. Выбор обсуждается вслух, а не остаётся в голове специалиста.

Середина. Самая большая часть. Разбирают конкретные эпизоды: что было сказано, что осталось несказанным, чего человек ждал и чего ждал другой. Отдельно тренируют разговоры, которые страшно начинать, — иногда прямо на встрече, репликами. Задача не в том, чтобы понять себя глубже, а в том, чтобы в жизни что-то сдвинулось: просьба прозвучала, граница была названа, связь восстановилась или закончилась.

Завершение. Последние встречи посвящены тому, что сделано и что осталось, и отдельно — самому окончанию работы. Для метода, который занимается отношениями, расставание со специалистом — не формальность, а рабочий материал. Там же разбирают, по каким признакам человек узнает, что состояние возвращается, и что делать тогда.

Домашних заданий в привычном смысле — дневников, таблиц, упражнений — здесь немного. «Задание» обычно состоит в том, чтобы попробовать разговор, который разобрали на встрече.

Чего ждать и что с доказательностью

Данных по методу много. Сводка 2016 года собрала девяносто рандомизированных исследований и больше одиннадцати тысяч участников: при депрессии в остром периоде эффект по сравнению с контрольными группами умеренно-большой. Там же три отдельных вывода: сочетание с лекарствами работает лучше, чем метод в одиночку; при подпороговых состояниях он снижает риск, что депрессия разовьётся; поддерживающий формат уменьшает число возвратов. И честная оговорка от самих авторов: в большинстве включённых исследований был риск смещения, хотя признаков, что он повлиял на результат, они не нашли.

С другими подтверждёнными подходами метод сопоставим: более ранняя сводка шестнадцати испытаний показала, что он заметно лучше контроля и при этом не лучше других активных методов. Это та же картина, что при депрессии в целом.

В российских рекомендациях по депрессии метод назван прямо: рекомендуется проведение ИПТ путём разрешения проблем межличностной сферы, уровень убедительности B, уровень достоверности доказательств 2. Это ступенькой ниже когнитивно-поведенческой терапии, у которой A и 1. То есть ИПТ в рекомендациях есть, но первой называют не её.

За пределами депрессии картина разная. При нарушениях пищевого поведения эффект есть, но, по той же сводке, вероятно немного слабее, чем у когнитивно-поведенческой терапии. При тревожных расстройствах эффекты большие, и данных, что метод уступает когнитивно-поведенческой, нет, — но исследований здесь меньше, и выводы соответственно слабее.

Кому не подойдёт

Если повод не про отношения. Когда человек приходит с конкретным страхом или с ритуалами, которые отнимают часы, работа через связи с людьми бьёт не туда.

Если нужен разбор мыслей или прошлого. Метод намеренно не занимается ни тем, ни другим: он про текущие отношения и про то, что в них происходит сейчас. Для первого есть когнитивно-поведенческая терапия, для второго — психодинамические подходы.

И там, где назван метод первой линии, — при навязчивых состояниях, при последствиях травмы — основным лечением ИПТ быть не может. Она может идти рядом, но не вместо.

Отдельная ветка метода — терапия социальных ритмов: вариант для биполярного расстройства, где к работе с отношениями добавили выстраивание режима сна и дня, потому что при этом состоянии биологические часы держат многое. Она описана в главе «Как лечится БАР».

Отдельно практическое. Название в анкете специалиста ещё не метод: стоит прямо спросить, проходил ли он подготовку именно по этому протоколу. Иначе под словами «работаю с отношениями» легко оказывается просто разговор об отношениях, а это другое.

Главное

Интерперсональная терапия работает не с мыслями и не с прошлым, а с тем, что происходит в отношениях сейчас. Берёт одну область из четырёх — утрата, затянувшийся конфликт, смена роли, нехватка связей — и за двенадцать-шестнадцать недельных встреч работает именно над ней. Появилась она из исследования антидепрессанта, поэтому с самого начала была описана протоколом и рано набрала доказательства: девяносто исследований, умеренно-большой эффект при депрессии, польза от сочетания с лекарствами. В российских рекомендациях названа с уровнем убедительности B — ступенькой ниже когнитивно-поведенческой терапии. Не подойдёт, если повод не про отношения.