Тревога · глава 3 из 13
Глава 3

Соматика тревоги и тревога предвосхищения

Две сильные грани тревожных расстройств. Первая — соматика: когда тело кричит, а врачи разводят руками. Вторая — тревога предвосхищения: страх будущей тревоги становится главным механизмом расстройства. Понимание обеих часто становится ключом к выходу.

Соматика тревоги: когда тело кричит, а врачи разводят руками

Это одно из самых важных в тревожных расстройствах и одна из главных причин, по которой их годами не диагностируют. Тревога — это не только в голове. Она очень сильно ощущается в теле.

Когда мозг включает тревожную сигнализацию, тело реагирует по-настоящему. Активируется симпатическая нервная система — та, что готовит к опасности. Сердце ускоряется. Дыхание учащается. Кровь отливает от желудка и идёт в мышцы. Расширяются зрачки. Уровень кортизола взлетает. Это нормальная физическая реакция — просто включённая не там и не вовремя.

Типичные телесные симптомы тревоги:

Бывает и так, что тело поднимается, а объяснить это нечем вовсе — ни ситуацией, ни мыслью. Про это состояние — отдельная глава.

Из-за этого происходит типичная история: человек годами ходит по врачам, ища физическую причину. Кардиолог, гастроэнтеролог, невролог, эндокринолог. Делают ЭКГ, УЗИ, гастроскопию, МРТ. Всё в норме или «функциональные нарушения». А ему говорят: «у вас всё хорошо, идите домой». Но ему-то не хорошо — сердце колотится, желудок болит, кружится голова. И начинаются новые круги по врачам, потому что «что-то они пропустили». Подробнее о том, почему тревожное расстройство годами маскируется и не распознаётся, — в главе «Признаки и почему его сложно увидеть в себе».

Если врачи перебрали всё и ничего не нашли — это вполне может быть тревожное расстройство. Не «придумываете», не «накручиваете», не «надо в спортзал». Реальные телесные симптомы, у которых реальная причина — гиперактивная тревожная система. Лечится не у кардиолога, а у психиатра или психотерапевта. И лечится хорошо: на правильной схеме сердце перестаёт колотиться, голова перестаёт кружиться, желудок успокаивается. Потому что причина была одна — тревога.

Важная оговорка: речь про симптомы, которые врачи уже проверили. Новые или изменившиеся телесные симптомы всё равно сначала показывают врачу — списывать всё подряд на тревогу так же опасно, как не замечать её.

Тревога предвосхищения: страх страха

Это один из самых важных механизмов всех тревожных расстройств, особенно панического. Понимание этой штуки часто становится ключом к выходу из расстройства.

Происходит вот что. Был один эпизод сильной тревоги — например, паническая атака в метро. Атака отступила. Но мозг запомнил: «в метро было плохо, метро = опасно». Теперь при одной мысли о метро уже включается тревога. Тревога по поводу будущей тревоги. Из-за этого человек начинает избегать метро. Метро не появляется в жизни — но тревога от мыслей о метро становится сильнее.

Тот же механизм работает с любой ситуацией, в которой однажды было плохо. Выступление перед людьми прошло с дрожью в голосе — теперь мысль о выступлении вызывает тревогу. Был приступ паники на работе — теперь сам поход на работу пугает.

И вот в чём ловушка: тревога предвосхищения часто хуже самой ситуации. Метро на самом деле может быть совершенно нормальным. Но мозг до этого момента уже накрутил столько страха, что и в метро будет плохо — и не потому что метро плохое, а потому что туда уже приходят с накрученной тревогой. И мозг получает «подтверждение»: «вот видишь, метро действительно опасно».

Главное

Главный «противник» при тревожных расстройствах — не сами по себе пугающие ситуации. Это тревога предвосхищения, которая включается заранее и заставляет избегать. А избегание кормит расстройство: чем больше избегаешь, тем сильнее становится страх в следующий раз.

И тут же ключ к выходу: главный метод лечения — не избегать, постепенно встречаться с пугающим, пока мозг не убедится, что катастрофы не происходит. Это называется экспозицией и помогает большинству людей — особенно при специфических фобиях.

Список источников
  • Клинические рекомендации «Паническое расстройство» (F41.0). Российское общество психиатров, одобрены Минздравом России, 2024
  • Клинические рекомендации «Генерализованное тревожное расстройство» (F41.1). Российское общество психиатров, одобрены Минздравом России, 2024
  • Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), группа «Тревожные и связанные со страхом расстройства» (6B0): ГТР 6B00, паническое расстройство 6B01, агорафобия 6B02, специфическая фобия 6B03, социальное тревожное расстройство 6B04, сепарационное тревожное расстройство 6B05, селективный мутизм 6B06. Всемирная организация здравоохранения
  • Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association, 2022 (диагностические критерии тревожных расстройств и панической атаки — «пик в течение нескольких минут»)
  • Bandelow B, Allgulander C, Baldwin DS, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders — Version 3. Part I: Anxiety disorders. World J Biol Psychiatry. 2023;24(2):79–117 (СИОЗС/СИОЗСН — первая линия, бензодиазепины только коротким курсом)
  • Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. NICE Clinical Guideline CG113. National Institute for Health and Care Excellence, 2011 (обновление 2020) — КПТ и лекарственная терапия ГТР и панического расстройства
  • Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment. NICE Clinical Guideline CG159. National Institute for Health and Care Excellence, 2013 (КПТ как первая линия при социальном тревожном расстройстве)
  • Hofmann SG, Smits JAJ. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry. 2008;69(4):621–632 (доказательность КПТ при тревожных расстройствах)
  • Springer KS, Levy HC, Tolin DF. Remission in CBT for adult anxiety disorders: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2018;61:1–8 (доля ремиссий после КПТ при тревожных расстройствах)
  • Craske MG, Treanor M, Conway CC, Zbozinek T, Vervliet B. Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behav Res Ther. 2014;58:10–23 (экспозиция работает через нарушение ожидания, а не через спад страха внутри сессии)
  • Clark DM. A cognitive approach to panic. Behav Res Ther. 1986;24(4):461–470 (когнитивная модель панической атаки и порочного круга паники)
  • Craske MG, Stein MB. Anxiety. Lancet. 2016;388(10063):3048–3059 (обзор: механизмы тревоги в мозге, эпидемиология и лечение)
  • Baxter AJ, Scott KM, Vos T, Whiteford HA. Global prevalence of anxiety disorders: a systematic review and meta-regression. Psychol Med. 2013;43(5):897–910 (распространённость тревожных расстройств в мире)
  • Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593–602 (распространённость за жизнь и по подтипам)
  • Anxiety disorders. Mayo Clinic (справочно-информационный материал для пациентов), mayoclinic.org
  • Generalised anxiety disorder (GAD). NHS (справочно-информационный материал для пациентов), nhs.uk
  • Saltafossi M., Heck D., Kluger D.S., Varga S. Common threads: Altered interoceptive processes across affective and anxiety disorders. Journal of Affective Disorders. 2025;369:244–254 — интероцептивная модель тревоги: мозг предсказывает состояние тела, расхождение предсказания с сигналом требует объяснения, и ошибочный вывод «должно быть, есть внешняя угроза, из-за которой я дышу чаще» разворачивает тревогу без внешней причины. Рабочая модель, а не установленный факт
  • Preece D.A., Mehta A., Petrova K., Sikka P., Pemberton E., Gross J.J. Alexithymia profiles and depression, anxiety, and stress. Journal of Affective Disorders. 2024;357:116–125 — трудности идентифицировать собственные чувства связаны с тревогой (r ≈ 0,40) и оказываются самым сильным самостоятельным предсказателем тревожных симптомов среди составляющих алекситимии
  • Salkovskis P.M. The importance of behaviour in the maintenance of anxiety and panic: a cognitive account. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 1991;19(1):6–19 — охранительное поведение и избегание мешают опровергнуть тревожное убеждение: человек приписывает благополучный исход своему действию, а не тому, что угрозы не было, поэтому убеждение не проверяется и только крепнет
  • Nickerson R.S. Confirmation bias: a ubiquitous phenomenon in many guises. Review of General Psychology. 1998;2(2):175–220 — подтверждения убеждения замечаются и запоминаются, а несовпадения проходят мимо; общее свойство внимания и памяти, не признак легковерия
  • Hayes S.C., Luoma J.B., Bond F.W., Masuda A., Lillis J. Acceptance and Commitment Therapy: model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy. 2006;44(1):1–25 — содержание мысли не оспаривается и не переделывается, меняется отношение к ней; критерием берётся работоспособность, а не истинность
  • Wilson E.J., Abbott M.J., Norton A.R. The impact of psychological treatment on intolerance of uncertainty in generalized anxiety disorder: a systematic review and meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders. 2023;97:102729 — 26 исследований, 1199 человек: психотерапия снижает непереносимость неопределённости (g = 0,88 до-после, g = 1,35 в сравнении с контролем), вместе с ней снижаются беспокойство и тревога

Статья опирается только на научные и клинические источники — исследования, мета-анализы, официальные клинические рекомендации ВОЗ, Минздрава РФ, APA, NICE. Ничего из неподтверждённых исследований, непроверенных блогов и личных мнений тут нет.