Глава 7 · Тревожные расстройства

Как это лечится

Хорошая новость: тревожные расстройства — одни из самых хорошо изученных и хорошо поддающихся лечению расстройств. Есть проверенные методы психотерапии с очень сильной доказательной базой и проверенные лекарства. На правильной схеме 70–90% людей отвечают на лечение. «Отвечают» здесь значит, что становится заметно легче — уходит фон тревоги, реже накрывают приступы, возвращается сон и способность жить обычной жизнью.

К какому врачу идти. При тревожных расстройствах — к психиатру или врачу-психотерапевту. Далее он направит к психологу по методу КПТ (золотой стандарт, особенно с техникой экспозиции). Невролог в России часто принимает с жалобами на тревогу, но тревожные расстройства лечит психиатр, а не невролог. Подробнее о том, кто из специалистов чем занимается, — в отдельной статье «К кому идти со своей проблемой».

Психотерапия: КПТ — главный метод

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — золотой стандарт лечения тревожных расстройств. По эффективности она сравнима с лекарствами при лёгких и средних случаях, а при некоторых формах (фобии, паническое) — превосходит их.

КПТ работает на двух уровнях:

Когнитивный. Учит замечать тревожные мысли («сейчас будет катастрофа», «я не справлюсь», «у меня инфаркт») и проверять их на реалистичность. Постепенно мозг учится: «это не правда, это просто тревога думает».
Поведенческий — экспозиция. Главный инструмент против избегания. Человек постепенно (с малых шагов) встречается с пугающими ситуациями, не выполняя избегания. Мозг постепенно убеждается: «катастрофы не происходит, можно жить». Это разрывает цикл тревоги предвосхищения.

Для разных типов работают разные подходы:

Специфические фобии — экспозиционная терапия. Часто хватает 5–10 сессий, эффект сохраняется годами.
Социальное тревожное расстройство — КПТ с социальной экспозицией (постепенные встречи с пугающими ситуациями общения).
Паническое расстройство — КПТ с интероцептивной экспозицией (постепенное привыкание к самим телесным ощущениям, которые пугают).
ГТР — КПТ с работой над катастрофизацией и непереносимостью неопределённости. Часто помогает терапия принятия (АСТ).

Лекарства

При средних и тяжёлых формах часто добавляют лекарства. Они не «выключают эмоции» и не «делают овощем» — просто возвращают сигнализации тревоги нормальную чувствительность.

Антидепрессанты группы СИОЗС — первая линия лечения большинства тревожных расстройств. Несмотря на название «антидепрессанты», они работают и при тревоге — потому что серотонин участвует и в регуляции настроения, и в регуляции тревоги. Эффект приходит не сразу — через 4–6 недель, нарастает в течение месяцев. Принимают обычно от полугода до двух лет.

Два важных правила про СИОЗС

1. Первые 1–2 недели тревога может усилиться. Это нормально и временно: тело уже «разгоняется», а противотревожный эффект ещё не наступил. Это самая частая причина, по которой люди бросают лечение на первой неделе со словами «мне стало хуже». На самом деле это переходный период, который проходит к концу второй-третьей недели. Если в этот момент тяжело — врач часто как раз перекрывает его коротким курсом бензодиазепина. Главное — не бросать, оставаться на связи с врачом и сообщать о состоянии.

2. Когда стало лучше — не бросать сразу. И не резко. После того как тревога отступила, СИОЗС обычно принимают ещё 6–12 месяцев — это не «подсадка», это профилактика возврата. Отменять нужно постепенно, под наблюдением врача — резкая отмена даёт «синдром отмены» (головокружение, тошнота, ощущение «током бьёт», возврат тревоги) и часто провоцирует новый эпизод. Не «допилось — выкинул», а медленное снижение дозы по схеме врача.

Антидепрессанты группы СИОЗСН — тоже работают, особенно при ГТР и при сочетании тревоги с депрессией.

Прегабалин — иногда используется при ГТР, особенно когда есть выраженное мышечное напряжение и проблемы со сном. У него тоже описан потенциал злоупотребления, поэтому — строго по назначению врача.

Бета-блокаторы (пропранолол) — помогают при ситуационной тревоге (например, перед выступлением), снимая телесные симптомы: сердцебиение, тремор.

Бензодиазепины (алпразолам, диазепам, лоразепам) — работают быстро и эффективно, но с серьёзным минусом: при длительном приёме развивается зависимость и толерантность. Поэтому их используют только коротко — например, чтобы перекрыть период, пока СИОЗС не начали работать (первые 2–4 недели). Длительное лечение бензодиазепинами не рекомендуется.

Самое важное про бензодиазепины. Алпразолам, феназепам, диазепам — это не «успокоительные на постоянку». Они вызывают зависимость, и при длительном приёме делают тревогу хуже, не лучше. Использовать их можно только короткими курсами под контролем врача. Если врач прописывает бензодиазепин «надолго» — это повод усомниться в схеме и поискать другого специалиста.

Отдельно про «быстрые успокоительные»

Отдельная категория, о которой стоит сказать — потому что её очень часто прописывают неврологи и терапевты «на всякий случай», когда человек приходит с жалобой на тревогу. Это атаракс (гидроксизин), афобазол, ново-пассит, персен, валериана, пустырник, глицин.

Атаракс (гидроксизин) — антигистаминный препарат с седативным эффектом. Работает через несколько часов, снижает тревогу и помогает уснуть. Важный плюс: не вызывает зависимости, в отличие от бензодиазепинов. Поэтому его назначают чаще и охотнее. Но: атаракс снимает симптомы, а не лечит тревожное расстройство. Если тревога системная (держится месяцами, мешает жить), атараксом её не решить — под ним будет полегче, а как только курс кончился, всё вернётся.

Афобазол, ново-пассит, персен, валериана, пустырник, глицин — «мягкие успокоительные», их эффективность в серьёзных клинических исследованиях не подтверждена или подтверждена очень слабо. Часть эффекта — плацебо. При лёгком волнении перед событием могут субъективно помочь. При тревожном расстройстве — нет.

Если врач-невролог назначил только атаракс/афобазол и на этом закончил. Это не полноценное лечение тревожного расстройства. Это симптоматическая поддержка. Если тревога длится дольше нескольких недель, забирает жизнь и не проходит от «успокоительных» — нужен психиатр и/или психотерапевт по КПТ, а не следующий курс атаракса. Часто именно на этом этапе люди застревают на годы: «пил атаракс — полегчало, кончился — вернулось, снова назначили атаракс», — вместо того, чтобы разобрать причину.

Что помогает кроме лекарств и терапии

Регулярный сон в одно и то же время. Недосып — сильный усилитель тревоги.
Регулярная физическая активность. Доказательно снижает тревогу. Аэробная нагрузка 30 минут 3–4 раза в неделю — почти терапевтический эффект.
Минимум кофеина. При тревожных расстройствах кофе и энергетики могут заметно усиливать тревогу. Иногда отказ от кофеина уже снижает тревогу заметно.
Минимум алкоголя. Алкоголь временно успокаивает, но на следующий день тревога сильнее исходной (рикошет). Это известный механизм, поэтому «снимать тревогу» алкоголем — путь к усилению расстройства.
Регулярная практика осознанности. По имеющимся данным, постепенно меняет работу миндалины — центра страха. Не «волшебство», но и не быстро: эффект даёт именно регулярность.

Техники самопомощи: что искать

Есть несколько простых техник, которые работают «здесь и сейчас» — снижают остроту приступа или возвращают к реальности при сильной тревоге. Полные инструкции лучше получать от психотерапевта или искать в проверенных источниках. Здесь — только названия, чтобы было понятно что искать:

Дыхание 4–7–8 — медленный вдох на 4 счёта, задержка на 7, длинный выдох на 8. Активирует парасимпатическую нервную систему — настоящий «тормоз» тревоги. Подходит при приступах и для регулярной практики.
Диафрагмальное дыхание (брюшное) — дыхание животом, а не грудью. База для всех остальных техник.
Заземление 5–4–3–2–1 — последовательно называть пять вещей, которые видишь, четыре — которые слышишь, три — на которые можешь дотронуться, и так далее. Помогает выйти из тревожной «спирали в голове» в физическую реальность.
Прогрессивная мышечная релаксация по Якобсону — последовательное напряжение и расслабление групп мышц. Снимает мышечное напряжение, характерное для тревоги.
Дневник автоматических мыслей (АВС-таблица из КПТ) — записать ситуацию, мысль которая возникла, реакцию, и проверить мысль на реалистичность. Это основа когнитивной части КПТ.
Записать тревожную мысль от руки на бумаге. Когда мысль не отпускает и крутится по кругу — взять ручку и написать её от руки. Именно от руки, потому что медленнее — пока пишешь, мысль поневоле структурируется: становится предложением, а не потоком. Рядом можно написать что об этой мысли думаешь (реалистично ли, что говорит опыт, что бы сказал близкому в такой ситуации). Если через час мысль возвращается — открыть тетрадь и перечитать уже обработанную версию. Каждый раз мысль возвращается всё слабее.
Когнитивная переоценка и работа с катастрофизацией — техники из КПТ, которые лучше осваивать с терапевтом.

Важно: это первая помощь, а не лечение. Техники самопомощи снимают остроту в моменте и поддерживают между сессиями — но не заменяют психотерапию и не отменяют необходимость идти к специалисту, если тревога серьёзная и долгая. Если человек годами «справляется техниками», но тревога не уходит — это уже сигнал, что нужна полноценная схема лечения.

Тревожные расстройства лечатся хорошо. У большинства людей тревога заметно снижается, панические атаки уходят, возвращается полноценная жизнь. Эффект сохраняется годами после окончания терапии — особенно после КПТ, потому что она «учит» мозг новым реакциям. Это один из самых обнадёживающих диагнозов в психиатрии. Главное — не ждать, что «само пройдёт». Оно само редко проходит. А с лечением — почти всегда становится сильно лучше.