Как лечится тревога

Психотерапия: КПТ — главный метод

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — золотой стандарт лечения тревожных расстройств. По эффективности она сравнима с лекарствами при лёгких и средних случаях, а при некоторых формах (фобии, паническое) — превосходит их.

КПТ работает на двух уровнях:

• Когнитивный. Учит замечать тревожные мысли («сейчас будет катастрофа», «я не справлюсь», «у меня инфаркт») и проверять их на реалистичность. Постепенно мозг учится: «это не правда, это просто тревога думает».
• Поведенческий — экспозиция. Главный инструмент против избегания. Человек постепенно (с малых шагов) встречается с пугающими ситуациями, не выполняя избегания. Мозг постепенно убеждается: «катастрофы не происходит, можно жить». Это разрывает цикл тревоги предвосхищения.

Для разных типов работают разные подходы:

• Специфические фобии — экспозиционная терапия. Часто хватает 5–10 сессий, эффект сохраняется годами.
• Социальное тревожное расстройство — КПТ с социальной экспозицией (постепенные встречи с пугающими ситуациями общения).
• Паническое расстройство — КПТ с интероцептивной экспозицией — встречей с самими телесными ощущениями, которые пугают, пока не станет видно, что катастрофы они не вызывают.
• ГТР — КПТ с работой над катастрофизацией и непереносимостью неопределённости. Часто помогает терапия принятия (АСТ).

Лекарства

При средних и тяжёлых формах часто добавляют лекарства. Они не «выключают эмоции» и не «делают овощем»: просто возвращают сигнализации тревоги нормальную чувствительность.

Антидепрессанты группы СИОЗС — первая линия лечения большинства тревожных расстройств. Несмотря на название «антидепрессанты», они работают и при тревоге, потому что серотонин участвует и в регуляции настроения, и в регуляции тревоги. Эффект приходит не сразу, через 4–6 недель, нарастает в течение месяцев. Принимают обычно от полугода до двух лет. Про то, как они устроены, что бывает в первые недели, как понять, что лекарство работает, и как их отменяют — отдельная статья «Антидепрессанты».

Антидепрессанты группы СИОЗСН — тоже работают, особенно при ГТР и при сочетании тревоги с депрессией.

Прегабалин — иногда используется при ГТР, особенно когда есть выраженное мышечное напряжение и проблемы со сном. У него тоже описан потенциал злоупотребления, поэтому — строго по назначению врача.

Бета-блокаторы (пропранолол) — помогают при ситуационной тревоге (например, перед выступлением), снимая телесные симптомы: сердцебиение, тремор.

Бензодиазепины (алпразолам, диазепам, лоразепам) — работают быстро и эффективно, но с серьёзным минусом: при длительном приёме развивается зависимость и толерантность. Поэтому их используют только коротко: например, чтобы перекрыть период, пока СИОЗС не начали работать (первые 2–4 недели). Длительное лечение бензодиазепинами не рекомендуется.

Отдельно про «быстрые успокоительные»

Отдельная категория, о которой стоит сказать, потому что её очень часто прописывают неврологи и терапевты «на всякий случай», когда человек приходит с жалобой на тревогу. Это атаракс (гидроксизин), афобазол, ново-пассит, персен, валериана, пустырник, глицин.

Атаракс (гидроксизин) — антигистаминный препарат с седативным эффектом. Работает через несколько часов, снижает тревогу и помогает уснуть. Важный плюс: не вызывает зависимости, в отличие от бензодиазепинов. Поэтому его назначают чаще и охотнее, хотя доказательств у него немного: исследования есть только при генерализованной тревоге, их мало и они слабые, и даже там гидроксизин не считают средством первого выбора. И главное: атаракс снимает симптомы, а не лечит тревожное расстройство. Если тревога системная (держится месяцами, мешает жить), атараксом её не решить: под ним будет полегче, а как только курс кончился, всё вернётся.

Афобазол, ново-пассит, персен, валериана, пустырник, глицин — «мягкие успокоительные», их эффективность в серьёзных клинических исследованиях не подтверждена или подтверждена очень слабо. Часть эффекта — плацебо. При лёгком волнении перед событием могут субъективно помочь. При тревожном расстройстве — нет.

Что помогает кроме лекарств и терапии

• Регулярный сон в одно и то же время. Недосып — сильный усилитель тревоги.
• Регулярная физическая активность. Доказательно снижает тревогу. Аэробная нагрузка 30 минут 3–4 раза в неделю — почти терапевтический эффект.
• Минимум кофеина. При тревожных расстройствах кофе и энергетики могут заметно усиливать тревогу. Иногда отказ от кофеина уже снижает тревогу заметно.
• Минимум алкоголя. Алкоголь временно успокаивает, но на следующий день тревога сильнее исходной (рикошет). Это известный механизм, поэтому «снимать тревогу» алкоголем — путь к усилению расстройства.
• Регулярная практика осознанности. По данным исследований, при регулярной практике реакция миндалины — центра страха — на стресс постепенно снижается. Данные есть, но их немного, и быстрого эффекта тут не бывает: работает именно регулярность.

Техники самопомощи: что искать

Есть несколько простых техник, которые работают «здесь и сейчас» — снижают остроту приступа или возвращают к реальности при сильной тревоге. Полные инструкции лучше получать от психотерапевта или искать в проверенных источниках. Здесь — только названия, чтобы было понятно что искать:

• Дыхание 4–7–8 — медленный вдох на 4 счёта, задержка на 7, длинный выдох на 8. Работает здесь не сам счёт, а длинный выдох: он включает парасимпатическую нервную систему — телесный «тормоз» тревоги. Сама схема 4–7–8 — просто удобный способ этот выдох выдержать, любая другая с длинным выдохом сработает так же. Важная оговорка про то, когда дыхание начинает работать против человека, — в главе «Как жить с тревогой».
• Диафрагмальное дыхание (брюшное) — дыхание животом, а не грудью. База для всех остальных техник.
• Заземление 5–4–3–2–1 — последовательно называть пять вещей, которые видишь, четыре — которые слышишь, три — на которые можешь дотронуться, и так далее. Помогает выйти из тревожной «спирали в голове» в физическую реальность.
• Прогрессивная мышечная релаксация по Якобсону — последовательное напряжение и расслабление групп мышц. Снимает мышечное напряжение, характерное для тревоги.
• Дневник автоматических мыслей (АВС-таблица из КПТ) — записать ситуацию, мысль которая возникла, реакцию, и проверить мысль на реалистичность. Это основа когнитивной части КПТ.
• Записать тревожную мысль от руки на бумаге. Когда мысль не отпускает и крутится по кругу, взять ручку и написать её от руки. Именно от руки, потому что медленнее — пока пишешь, мысль поневоле структурируется: становится предложением, а не потоком. Рядом можно написать что об этой мысли думаешь (реалистично ли, что говорит опыт, что бы сказал близкому в такой ситуации). Если через час мысль возвращается, открыть тетрадь и перечитать уже обработанную версию. Каждый раз мысль возвращается всё слабее.
• Когнитивная переоценка и работа с катастрофизацией — техники из КПТ, которые лучше осваивать с психотерапевтом.