Глава 2 · РПП

Как проявляется РПП

Чем отличаются анорексия, булимия, переедание, орторексия и избегание еды: что происходит при каждой форме и как это переживается изнутри. И что у всех форм общего, при всей их непохожести.

Ниже — не чек-лист и не тест. Отдельные пункты бывают у многих людей и сами по себе ничего не значат. О расстройстве речь, когда это складывается в устойчивый рисунок, который мешает жить. Узнать в этом себя или близкого — повод разобраться и обратиться за помощью, а не повод ставить диагноз.

Формы РПП выглядят по-разному, иногда прямо противоположно. Поэтому дальше — разбор по формам: что происходит при каждой и как это переживается изнутри. Часть узнается, часть нет, и это нормально.

Анорексия ограничение и страх набрать вес

  • Список «нельзя» растёт: сначала уходит одно, потом другое, и вернуть это в рацион уже страшно
  • Еда становится делом расчёта: сколько, когда, что можно себе позволить
  • За столом появляются свои правила: есть медленно, дробить на кусочки, оставлять на тарелке
  • Взвешивание — часто, иногда по нескольку раз в день, и цифра решает, каким будет день
  • Голод перестаёт ощущаться как голод; вопрос «ты хочешь есть?» ставит в тупик
  • Постоянно холодно, кутаешься там, где другим нормально
  • Тянет читать про еду, готовить для других, кормить всех вокруг — а самому не есть
  • Есть при людях всё труднее, находятся поводы отказаться
  • Спорт из удовольствия превращается в обязанность, пропустить — тревожно
  • Похудение замечают и хвалят — и это подтверждает, что всё идёт правильно
  • Мысли о еде занимают всё больше места, хотя ест человек всё меньше
Подробнее: как это ощущается изнутри

Самое обманчивое здесь то, что изнутри это долго не выглядит болезнью. Наоборот: «каждый раз, когда удаётся не есть, приходит чувство, что справился». Ограничение работает как награда — оно даёт ощущение силы и порядка в тот момент, когда всё остальное разваливается. Поэтому фраза «я не болен, я просто слежу за собой» держится дольше всего остального и звучит совершенно искренне.

«Голод есть, но он не превращается в „хочу есть“ — просто фон, к которому привыкаешь». Со временем сигнал глохнет настолько, что человек честно не понимает, чего от него хотят, когда зовут поесть. А вот мысли о еде, наоборот, разрастаются: «еда занимает голову тем сильнее, чем меньше её ешь». Это не жадность и не лицемерие — так реагирует организм на нехватку, и это происходит с любым голодающим человеком.

Со стороны при этом видно другое: человек мёрзнет, хуже соображает, становится раздражительным и всё реже соглашается на совместную еду. И здесь возникает главный тупик: «зеркало показывает не то, что видят другие». Спорить бесполезно, не потому что человек упрямится, а потому что сбоит само восприятие. Это одна из причин, по которой без врача тут не обойтись.

Булимия срывы и попытки всё исправить

  • Жизнь делится на две части: дни жёстких правил и срывы, после которых всё начинается заново
  • Во время срыва съедается намного больше обычного, и остановиться не получается
  • После — попытки «всё исправить» и вернуть контроль любой ценой
  • Это происходит в одиночку и планируется заранее: когда дома никого не будет
  • Между эпизодами голова всё равно занята едой: что можно, что нельзя, что будет вечером
  • Вес при этом обычный или почти обычный, поэтому никто ничего не замечает
  • Появляется тайна: приходится врать, куда делись продукты и почему не хочется ужинать вместе
  • Стыд такой, что об этом не рассказывают даже самым близким людям — годами
  • Настроение и самооценка скачут вслед за тем, был сегодня срыв или нет
Подробнее: как это ощущается изнутри

«Сначала держишься изо всех сил, а потом накрывает — и остановиться уже невозможно». Здесь важно понять механику: чем жёстче человек держался до, тем сильнее накрывает потом. Это не провал воли, а закономерность — организм отвечает на ограничение срывом. Поэтому попытка после срыва «взять себя в руки построже» не разрывает круг, а раскручивает его сильнее.

Сам эпизод часто описывают как выпадение: «будто выключается сознание, а после включается обратно». А следом приходит отвращение к себе — и потом ненадолго облегчение от того, что «всё исправил». Вот это короткое облегчение и есть та петля, которая удерживает всё на месте: оно работает как награда и делает повторение вероятнее.

И отдельная тяжесть — невидимость. При булимии вес обычно остаётся обычным, поэтому со стороны не заметно ничего. Человек годами живёт с ощущением, что у него «не настоящее», раз никто не видит, и что жаловаться не на что. Из-за этого до помощи доходят особенно поздно, хотя расстройство при этом изматывает не меньше остальных.

Приступообразное переедание срывы без попыток исправить

  • Бывают эпизоды, когда съедается намного больше, чем хотелось, и остановиться невозможно
  • Во время эпизода — быстро, почти не чувствуя вкуса, часто стоя или на ходу
  • Обязательно в одиночку: при людях так не едят, упаковки потом прячутся
  • Едят не от голода, а когда тревожно, скучно, обидно или просто вымотался
  • После — тяжесть, стыд и обещание себе, что завтра всё будет иначе
  • «С понедельника начну» — и так по кругу, годами
  • Каждая новая диета заканчивается очередным срывом, и это подтверждает: «со мной что-то не так»
  • Близкие не знают, сколько на самом деле съедается — это скрывают
  • Вес может быть любым: и обычным, и повышенным
Подробнее: как это ощущается изнутри

«Ем, чтобы не чувствовать». Это ключ ко всему остальному: едой заглушается то, чему иначе нет выхода, — поссорился, устал, обидели, тревожно, пусто. Голод тут почти ни при чём, и поэтому все советы про режим питания бьют мимо: они адресованы голоду, которого нет.

«Начинаю и не могу остановиться, хотя понимаю, что уже плохо». Понимание никуда не девается — оно просто ничего не решает в этот момент. А после приходит стыд, который не проходит до вечера, и вместе с ним обещание, что завтра будет иначе. Назавтра человек берётся за себя строже, и тем вернее приходит следующий срыв.

Именно эту форму реже всего считают болезнью — и сам человек, и окружающие. Её списывают на слабость характера, отсутствие дисциплины и «просто много ест». Из-за этого до помощи с ней доходят позже, чем с любой другой формой, хотя встречается она чаще всех.

Орторексия одержимость «правильной» едой

  • Изучение состава, происхождения и пользы продуктов занимает часы
  • Список «недопустимого» постоянно растёт, а разрешённого остаётся всё меньше
  • Нарушить своё правило — не досада, а тревога и ощущение, что «испачкался»
  • Еда делится на «чистую» и «грязную», и это же деление переносится на людей
  • В гостях, в кафе, у родителей есть невозможно — «там всё не то»
  • Свою еду человек возит с собой, готовит отдельно, планирует поездки вокруг питания
  • Знаний про питание накапливается больше, чем у врача, и это подкрепляет уверенность
  • Окружающие хвалят за силу воли и здоровый образ жизни — и это мешает заметить проблему
Подробнее: как это ощущается изнутри

«Сначала это выглядит как забота о себе — и все вокруг только одобряют». В этом главная сложность: снаружи всё выглядит образцово, и человек долго не видит причин что-то менять. Никто не говорит «остановись», говорят «молодец».

«Правил становится всё больше, а еды, которую можно, — всё меньше». И нарушение переживается не как «съел не то», а почти как проступок, за который положено себя наказать. Тревога здесь не про вес — про вред, чистоту и здоровье, и убедить доводами её не выходит.

А расплата — одиночество. Постепенно исчезают походы в гости, обеды с коллегами, поездки: нигде нет подходящей еды. И в какой-то момент оказывается, что обычная еда с друзьями была бы лучше, чем идеальная в одиночестве.

Отдельного официального диагноза с таким названием пока нет, но проблема реальная и встречается всё чаще, в том числе у мужчин и среди увлечённых спортом.

Избегание еды без связи с весом ограничение не про вес

  • Набор привычной еды очень узкий: несколько блюд, за пределы которых выйти почти невозможно
  • Целые группы продуктов выпадают полностью, и это не «не люблю», а «не могу»
  • Дело в текстуре, запахе, виде или температуре, а не в калорийности и не в пользе
  • Иногда в основе страх: подавиться, что стошнит, что заболит живот. Нередко после реального случая
  • Иногда наоборот: интереса к еде просто нет, голод почти не ощущается, еда идёт как обязанность
  • Незнакомое блюдо тревожит заранее, ещё до того как окажется на столе
  • Еда с другими превращается в испытание, и проще отказаться от встречи, чем объяснять
  • Вес при этом бывает любым, и это не отменяет ни нехватки нужных веществ, ни постоянной усталости
Подробнее: чем это отличается от привередливости

Снаружи это читается как каприз, и потому чаще всего с этим сталкиваются в виде уговоров: «ну просто попробуй», «раньше ел и ничего». Но разница принципиальная: здесь не «не хочу», а не могу. Тело успевает отреагировать раньше решения: подступает тошнота, сжимается горло, кусок буквально не проглатывается.

Объяснить причину человек часто не может, и от этого давление за столом только растёт: непонятное со стороны выглядит как упрямство. Так к самому ограничению добавляется стыд, а еда с людьми перестаёт быть возможной.

Начинается это обычно в детстве, но само с возрастом не проходит: взрослые нередко живут так годами, считая это просто чертой характера. Рядом часто идут повышенная тревожность и особая чувствительность к запахам, звукам и текстурам.

Это единственная форма, где вес и фигура ни при чём: тут ничего не решают ни оценка себя, ни желание похудеть. А вот последствия пересекаются с остальными: нехватка нужных веществ, усталость и та же сужающаяся жизнь.

Как отличить одно от другого. Три вопроса по порядку:
  1. Ограничение вообще про вес? Если оно не про вес и не про «правильность» еды, а про текстуру, запах или страх подавиться, — это избегание еды, и дальше вопросы уже не нужны.
  2. Есть ли эпизоды, когда невозможно остановиться? Если нет, а есть жёсткое ограничение и страх набрать вес — это ограничительная картина; если ограничение не про вес, а про «чистоту» еды — ближе к орторексии.
  3. Если эпизоды есть — что происходит после? Попытки как-то «исправить» съеденное — булимическая картина; нет попыток — картина переедания.
И важное: формы переходят друг в друга. Начаться может с ограничения, а через год выглядеть совсем иначе. Это не «поставили неправильный диагноз» — это нормальное течение, и лечение подстраивается по ходу.

Что общего у всех форм

Картины разные, а сходятся они вот в чём:

Всё это — про формы, где в центре оказываются вес, фигура и еда как способ с чем-то справиться. При избегании еды устроено иначе: оценка себя там ни при чём, а вот сужение жизни и расплата тела совпадают.

Но главное общее — не в списке признаков, а в том, какую работу всё это выполняет.

Дело не в еде

Формы выглядят по-разному вплоть до противоположного: одни жёстко ограничивают, другие не могут остановиться. Но задача у этого одна — справиться с тем, с чем иначе справиться не выходит.

Контроль над едой даёт хрупкое, но очень понятное ощущение: «хоть что-то в моей жизни мне подвластно». Приступ даёт способ на время заглушить то, что накатило. Разное поведение — одна работа. Именно поэтому совет «просто начни нормально питаться» не работает: он адресован верхушке, а не тому, что под ней.

И поэтому же выздоровление — не про «заставить себя есть правильно». Оно про то, чтобы появились другие способы обходиться с тем, что внутри, и тогда еде больше не нужно нести на себе эту нагрузку.

Похоже, но не то же самое

Два состояния, которые часто ставят в один ряд с РПП, хотя устроены иначе:

Если многое из этого узнаётся

Ставить себе диагноз по этой главе не нужно — это работа врача. А вот сходить к нему стоит не откладывая: РПП не проходит само, и чем раньше начинается помощь, тем короче и легче путь.

Начать можно с психиатра: он разберётся, что происходит, и при необходимости подключит остальных. Разговор про еду не заканчивается ни больницей, ни учётом, и никто не скажет «просто держитесь». Что бывает дальше и чего ждать от лечения — в главе «Как это лечится».

А если прямо сейчас плохо физически или приходят мысли, что жить незачем, — ждать не нужно совсем. Что делать в таком случае — в главе «Когда нужна помощь срочно».

Список источников
  • Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), ВОЗ: раздел 6B8 «Расстройства питания и пищевого поведения» — нервная анорексия (6B80), нервная булимия (6B81), приступообразное переедание (6B82), расстройство избегания или ограничения приёма пищи (6B83)
  • Балакирева Е.Е. и соавт. Нервная анорексия и нервная булимия у детей и подростков: диагностика и лечение. Научный центр психического здоровья (российская клиническая практика, комплексный подход)
  • Watson HJ, Yilmaz Z, Thornton LM, et al. Genome-wide association study identifies eight risk loci and implicates metabo-psychiatric origins for anorexia nervosa. Nat Genet. 2019;51:1207–1214 (у анорексии обнаружены гены, связанные не только с психикой, но и с обменом веществ — основание рамки «это не чистая психология»)
  • Bulik CM, Coleman JRI, Hardaway JA, et al. Genetics and neurobiology of eating disorders. Nat Neurosci. 2022;25(5):543–554 (обзор генетики и нейробиологии расстройств пищевого поведения)
  • NICE guideline NG69. Eating disorders: recognition and treatment. National Institute for Health and Care Excellence, 2017 (первая линия: психотерапия для взрослых, семейная терапия для подростков, восстановление питания)
  • Обзоры работы островковой доли и восприятия сигналов тела при расстройствах пищевого поведения (нарушение считывания голода и насыщения; при ограничении — плохое распознавание голода и обострённое чувство насыщения, при переедании — слабый сигнал сытости и смешение голода с эмоциями; частичное восстановление после нормализации питания)
  • Исследования формирования привычки при расстройствах пищевого поведения: переход поведения от целенаправленного к автоматическому и участие структур базальных ганглиев (объясняет, почему «просто прекратить» не работает)
  • Wang AR, et al. Human habit neural circuitry may be perturbed in eating disorders. Science Translational Medicine, 2023, doi:10.1126/scitranslmed.abo4919 (при расстройствах пищевого поведения изменены связи в контурах, отвечающих за автоматические действия — фактура главы «Почему не получается просто прекратить»)
  • Haedt-Matt AA, Keel PK. Revisiting the affect regulation model of binge eating: a meta-analysis of studies using ecological momentary assessment. Psychol Bull. 2011;137(4):660–681 (тяжёлое состояние закономерно предшествует приступу; при этом после самого приступа оно снижается не всегда — поэтому в тексте мы пишем, что чувства «ненадолго выключаются», а не обещаем надёжное облегчение)
  • Fairburn CG. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. Guilford Press, 2008 (КПТ-Е: восстановление регулярного питания как первая мишень лечения — на нём построен раздел «Как из этого выходят»)

Отдельных клинических рекомендаций по расстройствам пищевого поведения у взрослых, утверждённых Минздравом России, в открытом доступе на момент публикации найти не удалось — поэтому в списке российская научная работа, а не документ рубрикатора.

Статья опирается только на научные и клинические источники — исследования, мета-анализы, официальные клинические рекомендации ВОЗ, Минздрава РФ, APA, NICE. Ничего из неподтверждённых исследований, непроверенных блогов и личных мнений тут нет.