Глава 2
Как проявляется РПП
Чем отличаются анорексия, булимия, переедание, орторексия и избегание еды: что происходит при каждой форме и как это переживается изнутри. И что у всех форм общего, при всей их непохожести.
Формы РПП выглядят по-разному, иногда прямо противоположно. Поэтому дальше — разбор по формам: что происходит при каждой и как это переживается изнутри. Часть узнается, часть нет, и это нормально.
Анорексия — ограничение и страх набрать вес
- Список «нельзя» растёт: сначала уходит одно, потом другое, и вернуть это в рацион уже страшно
- Еда становится делом расчёта: сколько, когда, что можно себе позволить
- За столом появляются свои правила: есть медленно, дробить на кусочки, оставлять на тарелке
- Взвешивание — часто, иногда по нескольку раз в день, и цифра решает, каким будет день
- Голод перестаёт ощущаться как голод; вопрос «ты хочешь есть?» ставит в тупик
- Постоянно холодно, кутаешься там, где другим нормально
- Тянет читать про еду, готовить для других, кормить всех вокруг — а самому не есть
- Есть при людях всё труднее, находятся поводы отказаться
- Спорт из удовольствия превращается в обязанность, пропустить — тревожно
- Похудение замечают и хвалят — и это подтверждает, что всё идёт правильно
- Мысли о еде занимают всё больше места, хотя ест человек всё меньше
Подробнее: как это ощущается изнутри
Самое обманчивое здесь то, что изнутри это долго не выглядит болезнью. Наоборот: «каждый раз, когда удаётся не есть, приходит чувство, что справился». Ограничение работает как награда: оно даёт ощущение силы и порядка в тот момент, когда всё остальное разваливается. Поэтому фраза «я не болен, я просто слежу за собой» держится дольше всего остального и звучит совершенно искренне.
«Голод есть, но он не превращается в „хочу есть“ — просто фон, к которому привыкаешь». Со временем сигнал глохнет настолько, что человек честно не понимает, чего от него хотят, когда зовут поесть. А вот мысли о еде, наоборот, разрастаются: «еда занимает голову тем сильнее, чем меньше её ешь». Это не жадность и не лицемерие: так реагирует организм на нехватку, и это происходит с любым голодающим человеком.
Со стороны при этом видно другое: человек мёрзнет, хуже соображает, становится раздражительным и всё реже соглашается на совместную еду. И здесь возникает главный тупик: «зеркало показывает не то, что видят другие». Спорить бесполезно, не потому что человек упрямится, а потому что сбоит само восприятие. Это одна из причин, по которой без врача тут не обойтись.
Булимия — срывы и попытки всё исправить
- Жизнь делится на две части: дни жёстких правил и срывы, после которых всё начинается заново
- Во время срыва съедается намного больше обычного, и остановиться не получается
- После — попытки «всё исправить» и вернуть контроль любой ценой
- Это происходит в одиночку и планируется заранее: когда дома никого не будет
- Между эпизодами голова всё равно занята едой: что можно, что нельзя, что будет вечером
- Вес при этом обычный или почти обычный, поэтому никто ничего не замечает
- Появляется тайна: приходится врать, куда делись продукты и почему не хочется ужинать вместе
- Стыд такой, что об этом не рассказывают даже самым близким людям — годами
- Настроение и самооценка скачут вслед за тем, был сегодня срыв или нет
Подробнее: как это ощущается изнутри
«Сначала держишься изо всех сил, а потом накрывает — и остановиться уже невозможно». Здесь важно понять механику: чем жёстче человек держался до, тем сильнее накрывает потом. Это не провал воли, а закономерность: организм отвечает на ограничение срывом. Поэтому попытка после срыва «взять себя в руки построже» не разрывает круг, а раскручивает его сильнее.
Сам эпизод часто описывают как выпадение: «будто выключается сознание, а после включается обратно». А следом приходит отвращение к себе, и потом ненадолго облегчение от того, что «всё исправил». Вот это короткое облегчение и есть та петля, которая удерживает всё на месте: оно работает как награда и делает повторение вероятнее.
И отдельная тяжесть — невидимость. При булимии вес обычно остаётся обычным, поэтому со стороны не заметно ничего. Человек годами живёт с ощущением, что у него «не настоящее», раз никто не видит, и что жаловаться не на что. Из-за этого до помощи доходят особенно поздно, хотя расстройство при этом изматывает не меньше остальных.
Приступообразное переедание — срывы без попыток исправить
- Бывают эпизоды, когда съедается намного больше, чем хотелось, и остановиться невозможно
- Во время эпизода — быстро, почти не чувствуя вкуса, часто стоя или на ходу
- Обязательно в одиночку: при людях так не едят, упаковки потом прячутся
- Едят не от голода, а когда тревожно, скучно, обидно или просто вымотался
- После — тяжесть, стыд и обещание себе, что завтра всё будет иначе
- «С понедельника начну» — и так по кругу, годами
- Каждая новая диета заканчивается очередным срывом, и это подтверждает: «со мной что-то не так»
- Близкие не знают, сколько на самом деле съедается — это скрывают
- Вес может быть любым: и обычным, и повышенным
Подробнее: как это ощущается изнутри
«Ем, чтобы не чувствовать». Это ключ ко всему остальному: едой заглушается то, чему иначе нет выхода, — поссорился, устал, обидели, тревожно, пусто. Голод тут почти ни при чём, и поэтому все советы про режим питания бьют мимо: они адресованы голоду, которого нет.
«Начинаю и не могу остановиться, хотя понимаю, что уже плохо». Понимание никуда не девается: оно просто ничего не решает в этот момент. А после приходит стыд, который не проходит до вечера, и вместе с ним обещание, что завтра будет иначе. Назавтра человек берётся за себя строже, и тем вернее приходит следующий срыв.
Именно эту форму реже всего считают болезнью — и сам человек, и окружающие. Её списывают на слабость характера, отсутствие дисциплины и «просто много ест». Из-за этого до помощи с ней доходят позже, чем с любой другой формой, хотя встречается она чаще всех.
Орторексия — одержимость «правильной» едой
- Изучение состава, происхождения и пользы продуктов занимает часы
- Список «недопустимого» постоянно растёт, а разрешённого остаётся всё меньше
- Нарушить своё правило — не досада, а тревога и ощущение, что «испачкался»
- Еда делится на «чистую» и «грязную», и это же деление переносится на людей
- В гостях, в кафе, у родителей есть невозможно — «там всё не то»
- Свою еду человек возит с собой, готовит отдельно, планирует поездки вокруг питания
- Знаний про питание накапливается больше, чем у врача, и это подкрепляет уверенность
- Окружающие хвалят за силу воли и здоровый образ жизни — и это мешает заметить проблему
Подробнее: как это ощущается изнутри
«Сначала это выглядит как забота о себе — и все вокруг только одобряют». В этом главная сложность: снаружи всё выглядит образцово, и человек долго не видит причин что-то менять. Никто не говорит «остановись», говорят «молодец».
«Правил становится всё больше, а еды, которую можно, — всё меньше». И нарушение переживается не как «съел не то», а почти как проступок, за который положено себя наказать. Тревога здесь не про вес — про вред, чистоту и здоровье, и убедить доводами её не выходит.
А расплата — одиночество. Постепенно исчезают походы в гости, обеды с коллегами, поездки: нигде нет подходящей еды. И в какой-то момент оказывается, что обычная еда с друзьями была бы лучше, чем идеальная в одиночестве.
Отдельного официального диагноза с таким названием пока нет, но проблема реальная и встречается всё чаще, в том числе у мужчин и среди увлечённых спортом.
Избегание еды без связи с весом — ограничение не про вес
- Набор привычной еды очень узкий: несколько блюд, за пределы которых выйти почти невозможно
- Целые группы продуктов выпадают полностью, и это не «не люблю», а «не могу»
- Дело в текстуре, запахе, виде или температуре, а не в калорийности и не в пользе
- Иногда в основе страх: подавиться, что стошнит, что заболит живот. Нередко после реального случая
- Иногда наоборот: интереса к еде просто нет, голод почти не ощущается, еда идёт как обязанность
- Незнакомое блюдо тревожит заранее, ещё до того как окажется на столе
- Еда с другими превращается в испытание, и проще отказаться от встречи, чем объяснять
- Вес при этом бывает любым, и это не отменяет ни нехватки нужных веществ, ни постоянной усталости
Подробнее: чем это отличается от привередливости
Снаружи это читается как каприз, и потому чаще всего с этим сталкиваются в виде уговоров: «ну просто попробуй», «раньше ел и ничего». Но разница принципиальная: здесь не «не хочу», а не могу. Тело успевает отреагировать раньше решения: подступает тошнота, сжимается горло, кусок буквально не проглатывается.
Объяснить причину человек часто не может, и от этого давление за столом только растёт: непонятное со стороны выглядит как упрямство. Так к самому ограничению добавляется стыд, а еда с людьми перестаёт быть возможной.
Начинается это обычно в детстве, но само с возрастом не проходит: взрослые нередко живут так годами, считая это просто чертой характера. Рядом часто идут повышенная тревожность и особая чувствительность к запахам, звукам и текстурам.
Это единственная форма, где вес и фигура ни при чём: тут ничего не решают ни оценка себя, ни желание похудеть. А вот последствия пересекаются с остальными: нехватка нужных веществ, усталость и та же сужающаяся жизнь.
- Ограничение вообще про вес? Если оно не про вес и не про «правильность» еды, а про текстуру, запах или страх подавиться, — это избегание еды, и дальше вопросы уже не нужны.
- Есть ли эпизоды, когда невозможно остановиться? Если нет, а есть жёсткое ограничение и страх набрать вес — это ограничительная картина; если ограничение не про вес, а про «чистоту» еды — ближе к орторексии.
- Если эпизоды есть — что происходит после? Попытки как-то «исправить» съеденное — булимическая картина; нет попыток — картина переедания.
Что общего у всех форм
Картины разные, а сходятся они вот в чём:
- Еда и тело занимают почти всё место в голове — это фон, который не выключается по решению
- Оценка себя переезжает в еду и тело: вопрос уже не «что я ел», а «хороший я сегодня или плохой»
- Стыд и тайна — часть происходящего человек прячет от самых близких, и от этого становится только хуже
- Жизнь постепенно сжимается — встречи, поездки, работа начинают планироваться с оглядкой на еду
- Тело расплачивается — по-разному при разных формах, и проверить это может только врач, а не самопроверка по спискам
Всё это — про формы, где в центре оказываются вес, фигура и еда как способ с чем-то справиться. При избегании еды устроено иначе: оценка себя там ни при чём, а вот сужение жизни и расплата тела совпадают.
Но главное общее — не в списке признаков, а в том, какую работу всё это выполняет.
Дело не в еде
Формы выглядят по-разному вплоть до противоположного: одни жёстко ограничивают, другие не могут остановиться. Но задача у этого одна — справиться с тем, с чем иначе справиться не выходит.
Контроль над едой даёт хрупкое, но очень понятное ощущение: «хоть что-то в моей жизни мне подвластно». Приступ даёт способ на время заглушить то, что накатило. Разное поведение — одна работа. Именно поэтому совет «просто начни нормально питаться» не работает: он адресован верхушке, а не тому, что под ней.
И поэтому же выздоровление — не про «заставить себя есть правильно». Оно про то, чтобы появились другие способы обходиться с тем, что внутри, и тогда еде больше не нужно нести на себе эту нагрузку.
Похоже, но не то же самое
Два состояния, которые часто ставят в один ряд с РПП, хотя устроены иначе:
- «Эмоциональное переедание». Отдельного диагноза с таким названием нет: заедать стресс, скуку или усталость время от времени свойственно очень многим, и само по себе это не болезнь. Разница с расстройством — в потере контроля во время эпизода, в том, что это повторяется регулярно, и в том, что после накрывает стыд, который не проходит.
- Недовольство внешностью до навязчивости. Когда человек часами разглядывает в себе изъян, которого другие не замечают, — это отдельное расстройство, и относится оно не к пищевым, а к группе навязчивых состояний, рядом с ОКР. Речь там не о весе и еде, а о конкретной черте внешности, и лечение другое.
Если многое из этого узнаётся
Ставить себе диагноз по этой главе не нужно — это работа врача. А вот сходить к нему стоит не откладывая: РПП не проходит само, и чем раньше начинается помощь, тем короче и легче путь.
Начать можно с психиатра: он разберётся, что происходит, и при необходимости подключит остальных. Разговор про еду не заканчивается ни больницей, ни учётом, и никто не скажет «просто держитесь». Что бывает дальше и чего ждать от лечения — в главе «Как это лечится».
А если прямо сейчас плохо физически или приходят мысли, что жить незачем, — ждать не нужно совсем. Что делать в таком случае — в главе «Когда нужна помощь срочно».
Статья опирается только на научные и клинические источники — исследования, мета-анализы, официальные клинические рекомендации ВОЗ, Минздрава РФ, APA, NICE. Ничего из неподтверждённых исследований, непроверенных блогов и личных мнений тут нет.
- Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), ВОЗ: раздел 6B8 «Расстройства питания и пищевого поведения» — нервная анорексия (6B80), нервная булимия (6B81), приступообразное переедание (6B82), расстройство избегания или ограничения приёма пищи (6B83)
- Балакирева Е.Е. и соавт. Нервная анорексия и нервная булимия у детей и подростков: диагностика и лечение. Научный центр психического здоровья (российская клиническая практика, комплексный подход)
- Watson HJ, Yilmaz Z, Thornton LM, et al. Genome-wide association study identifies eight risk loci and implicates metabo-psychiatric origins for anorexia nervosa. Nat Genet. 2019;51:1207–1214 (у анорексии обнаружены гены, связанные не только с психикой, но и с обменом веществ — основание рамки «это не чистая психология»)
- Bulik CM, Coleman JRI, Hardaway JA, et al. Genetics and neurobiology of eating disorders. Nat Neurosci. 2022;25(5):543–554 (обзор генетики и нейробиологии расстройств пищевого поведения)
- NICE guideline NG69. Eating disorders: recognition and treatment. National Institute for Health and Care Excellence, 2017 (первая линия: психотерапия для взрослых, семейная терапия для подростков, восстановление питания)
- Обзоры работы островковой доли и восприятия сигналов тела при расстройствах пищевого поведения (нарушение считывания голода и насыщения; при ограничении — плохое распознавание голода и обострённое чувство насыщения, при переедании — слабый сигнал сытости и смешение голода с эмоциями; частичное восстановление после нормализации питания)
- Исследования формирования привычки при расстройствах пищевого поведения: переход поведения от целенаправленного к автоматическому и участие структур базальных ганглиев (объясняет, почему «просто прекратить» не работает)
- Wang AR, et al. Human habit neural circuitry may be perturbed in eating disorders. Science Translational Medicine, 2023, doi:10.1126/scitranslmed.abo4919 (при расстройствах пищевого поведения изменены связи в контурах, отвечающих за автоматические действия — фактура главы «Почему не получается просто прекратить»)
- Haedt-Matt AA, Keel PK. Revisiting the affect regulation model of binge eating: a meta-analysis of studies using ecological momentary assessment. Psychol Bull. 2011;137(4):660–681 (тяжёлое состояние закономерно предшествует приступу; при этом после самого приступа оно снижается не всегда — поэтому в тексте мы пишем, что чувства «ненадолго выключаются», а не обещаем надёжное облегчение)
- Fairburn CG. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. Guilford Press, 2008 (КПТ-Е: восстановление регулярного питания как первая мишень лечения — на нём построен раздел «Как из этого выходят»)
Отдельных клинических рекомендаций по расстройствам пищевого поведения у взрослых, утверждённых Минздравом России, в открытом доступе на момент публикации найти не удалось — поэтому в списке российская научная работа, а не документ рубрикатора.