Как развивается шизофрения: стадии, первый эпизод и обострения

Шизофрения не начинается в один день. У неё есть ход: сначала долгая часть, которую почти никто не замечает, потом развёрнутый эпизод, потом выход — и он тянется дольше самого эпизода. Время теряется в первой части: она длинная, и в ней ещё ничего не выглядит болезнью. Начнётся болезнь или нет — не в руках человека. А сколько пройдёт до первого разговора с врачом — в руках.

Как это идёт в первый раз: четыре этапа и разрыв между началом психоза и началом лечения.

Сначала — годами ничего похожего на болезнь

Первому эпизоду предшествует долгий разбег. Его называют продромом. Длится месяцами, а иногда и годами. Голосов и бреда в продроме ещё нет, и это главная причина, по которой его почти никогда не узнают вовремя.

Начинается всё с тихого: спад настроения, пропавший интерес, меньше общения и встреч. В большом немецком исследовании, где восстанавливали начало болезни у сотен людей, первыми появлялись именно такие признаки, а голоса и бред нарастали позже. Социальные потери при этом набирались за два–четыре года до первой госпитализации.

Настроение здесь не мелочь и не фон. В этой фазе депрессивные симптомы находят у большинства: в разных исследованиях от 45 до 83%, причём сниженное настроение появляется в среднем за год до первой госпитализации. Отсюда и частая развилка: помощь ищут и получают, но по поводу депрессии, а не того, что за ней стоит.

Ближе к концу разбега добавляется другое:

Ощущение, что «мир изменился» — во всём вокруг будто появился особый смысл или, наоборот, всё стало чужим. В психиатрии это называют «бредовым настроением»
Нарастающая подозрительность — кажется, что смотрят как-то не так, что-то происходит за спиной
Ломается сон, привычные дела даются труднее, падает учёба или работа
Восприятие меняется по мелочи — звуки громче, свет ярче, что-то мелькает краем глаза

И вот тут главная ловушка. Всё это нарастает маленькими шагами, и к каждому следующему шагу человек успевает привыкнуть. Изнутри ничего не происходит: сегодня чуть иначе, чем вчера, а вчера было чуть иначе, чем позавчера. Поэтому самого нарастания обычно не замечает ни сам человек, ни близкие — а когда доходит до явного психоза, кажется, что всё случилось неожиданно.

Из этого есть исключение, и про него говорят редко. Ближе к концу разбега человек нередко всё-таки замечает: что-то не так. Назвать, что именно, не получается, но ощущение есть. И молчит: из страха, что сочтут сумасшедшим, из надежды, что пройдёт само, из невозможности подобрать слова. Это короткое время — последнее, когда с человеком ещё можно поговорить прямо и быть услышанным. Чаще всего оно проходит впустую: близкие или не замечают, или не знают, с чего начать разговор. Как его вести, чтобы не оттолкнуть, разобрано в главе «Если близкий не считает себя больным».

Потом — первый эпизод

В какой-то момент разбег заканчивается, и то, что копилось, выходит на поверхность. Появляются голоса или бред, спать и работать не получается, поведение меняется так, что не заметить уже нельзя. Первым эпизодом называют тот, с которого всё началось.

Обычно именно на нём человек впервые оказывается у психиатра: в психоневрологическом диспансере, а если состояние острое, то в стационаре. В больницу при первом обращении попадает примерно половина: по сводным данным 51%, то есть это и не редкость, и не обязательный сценарий. И именно тогда впервые звучит диагноз: до этого момента есть только странности и тревога близких, а названия у происходящего нет.

Между первыми психотическими симптомами и началом лечения обычно проходит около трёх месяцев. У четверти людей — больше полугода. Это не чья-то нерадивость: сам человек часто не считает происходящее болезнью, а близкие ждут, что «пройдёт само».

И всё же это время не проходит бесследно. Чем дольше первый эпизод идёт без лечения, тем хуже отдалённый исход: реже наступает ремиссия, тяжелее остаточные симптомы, труднее возвращается обычная жизнь. Время до первого лечения — не единственное, что решает исход, но одно из немногого, на что вообще можно повлиять.

Потом начинается лечение

Человек оказывается под наблюдением: в стационаре, если состояние острое, или на регулярных приёмах в диспансере. Назначают нейролептики — препараты, которые убирают голоса и бред.

Первое, что чувствуется от лекарства, — обычно не ясность в голове. Раньше приходит заторможенность: тело медленное и как будто чужое, тянет в сон. У многих первым делом налаживается сон, которого не было неделями. А голоса не выключаются разом: они становятся тише и отходят на расстояние.

Момента «вот теперь я здоров» обычно нет. Есть постепенное: сегодня тише, чем вчера, и однажды выясняется, что уже несколько дней ничего не слышно.

Про сроки есть распространённое заблуждение: будто лекарство подействует нескоро, «надо накопить». Это неверно: улучшение начинается уже на первой неделе, и самое заметное снижение симптомов приходится на первые две недели приёма. Если за это время не сдвинулось совсем ничего, схему пересматривают, а не ждут дальше.

В первый раз препарат подбирают дольше, чем при следующих обострениях. Заранее не угадать, какой препарат подойдёт именно этому человеку и в какой дозе: врач начинает с одного, смотрит, как отвечает состояние и как переносится, при необходимости меняет.

С точки зрения психиатрии лечение здесь идёт этапами, и знать про них стоит, потому что они объясняют, почему история не кончается выпиской. Первый этап — купирующий: снять острое, убрать голоса и бред. Второй — стабилизирующий: закрепить достигнутое, пока состояние ещё шаткое и симптомы легко возвращаются. Третий — поддерживающий: долгая профилактика, чтобы следующего эпизода не было.

Ради первого этапа чаще всего и попадают в стационар. Два оставшихся идут уже амбулаторно, в обычной жизни. То есть домой человека отпускают, когда сделана самая заметная часть работы, — но не вся.

И вот здесь возникает главное недоразумение: по общему представлению на выписке история заканчивается.

Выписка — это ещё не возвращение

Симптомы уходят и жизнь возвращается с разной скоростью, и вот к этому не готовят совсем. Голоса и бред отступают первыми, за недели. А всё остальное — способность работать, хотеть, радоваться, просто вставать по утрам — тянется потом ещё долго.

Читается это одинаково неправильно и снаружи, и изнутри: лечение подействовало, а лучше не стало — значит, что-то не так. На самом деле так выход и устроен: второй такт просто длиннее первого.

Дальше — повторные эпизоды

Шизофрения — состояние хроническое, и обострения при ней скорее правило, чем исключение. Примерно у каждого пятого первый эпизод так и остаётся единственным, у остальных эпизоды со временем возвращаются. Это не невезение и не чья-то ошибка, а обычное течение болезни.

Отсюда и весь смысл поддерживающего лечения: его продолжают именно тогда, когда всё хорошо. Выглядит нелогично: симптомов нет, зачем таблетки. Но за год без препаратов срыв случается примерно у двух третей людей, а на поддерживающей терапии — примерно у четверти. То есть лекарства и держат то самое состояние, в котором их хочется бросить.

Всё описанное выше — про первый раз. Дальше картина меняется, и первым делом меняется разбег. Продром бывает один — тот, что ведёт к первому эпизоду. Перед повторными обострениями тоже что-то предшествует, но устроено оно иначе: перемены похожи по сути, а укладываются не в годы, а недели в две-три. Поэтому и называют их не продромом, а ранними признаками обострения.

Сам эпизод при этом похож на первый. У одного и того же человека возвращаются те же темы: те же голоса, та же логика бреда, то же содержание страха. Это не новая болезнь каждый раз, а то же самое состояние, которое человек уже проходил.

А вот всё вокруг эпизода идёт иначе, и почти всё — быстрее. Разворачивается всё за недели, а не за годы. Распознаётся раньше, когда ранние признаки уже известны. И лечится быстрее: препарат, который помог в прошлый раз, обычно помогает снова, так что подбирать заново не приходится. Именно поэтому первый раз и стоит особняком: он единственный, к которому никто не был готов.

Запускает обострение чаще всего одно из двух: самостоятельно брошенные лекарства или накопившийся стресс. Начало при этом многие описывают одинаково: сначала уходит сон, и только потом появляется всё остальное.

И вот здесь самое полезное во всей главе: у каждого человека эти признаки свои, и повторяются они от раза к разу почти одинаково. У одного всё начинается с бессонницы за две недели, у другого — с резкого спада сил, у третьего — с того, что голоса становятся громче обычного. Набор индивидуальный, порядок тоже, и потому один раз замеченный набор дальше работает как ранняя тревога.

Сложность в том, что по памяти такой набор не собирается. Перемены мелкие и растянуты на недели, каждая по отдельности выглядит случайной, а связываются они только задним числом, когда обострение уже случилось. Поэтому их записывают: несколько строк в день, и через один-два эпизода собственный рисунок становится виден. Как это делают и что именно отмечать — в главе «Зачем нужен дневник».

Ориентир тут собственный, а не календарный: расхожее «весеннее и осеннее обострение» при шизофрении данными не подтверждается. Что именно замечать и что делать, когда заметил, — списком в главе «Как это лечится».

Главное

Ничего здесь не происходит вдруг, хотя выглядит именно так. Болезнь разворачивается медленно и по шагам, и почти на каждом шаге есть что успеть: заметить, дойти до врача, поймать обострение на подходе. Время тут не фон, а то немногое, чем можно распорядиться.

И одно ожидание стоит поменять заранее: выписка — не финиш. Если ждать, что сразу после неё вернётся прежняя жизнь, обычный ход восстановления будет читаться как провал лечения. А это просто следующий этап, и он длиннее первого.