Шизофрения: что это такое и какие бывают типы

Мозг постоянно достраивает реальность. То, что мы видим, слышим и понимаем — это не прямая трансляция «как есть», а результат работы мозга, который собирает картину из множества сигналов: глаз, ушей, памяти, ожиданий, внимания. У человека без шизофрении этот процесс настроен так, что внутреннее (мысли, воспоминания, ожидания) и внешнее (то, что реально пришло от органов чувств) чётко разделяются. Голос соседа за стеной — внешнее. Мысль «надо вынести мусор» — внутреннее. Одно с другим не путается.

При шизофрении это разделение ломается, и ломается тремя разными способами. Собственная мысль перестаёт ощущаться своей: она звучит не как мысль в голове, а как чужой голос: он комментирует каждое действие вслух, спорит, обзывает, иногда велит что-то сделать. Слышно его так же, как слышно человека в соседней комнате. Случайности перестают быть случайностями: диктор в новостях произнёс фразу, и она сказана лично для человека; сосед третий вечер подряд включает свет в одно и то же время — значит, подаёт сигнал; машина у подъезда стоит не просто так. Совпадения складываются в систему, и в ней всё сходится. Мысли перестают держаться друг за друга: фраза начинается про работу, а заканчивается про то, что вода из крана стала другой на вкус; следующая — про соседа и про цифры на квитанции. Для говорящего связь очевидна, собеседник её не улавливает и переспрашивает. И всё это переживается не как догадка и не как фантазия, а как факт, так же твёрдо, как то, что за стеной живёт сосед.

У всего этого есть имена. Голос, которого нет, или увиденное, чего нет, — галлюцинация. Непоколебимая убеждённость в том, чего на самом деле нет, которую не переубедить никакими доводами, — бред. Когда речь рассыпается и мысли перестают сцепляться — это распад мышления. А состояние, в котором есть хотя бы что-то из этого, называют психозом. Психоз — не отдельная болезнь, а состояние: он бывает и при шизофрении, и при тяжёлой депрессии, и при мании, и от высокой температуры.

К слову про бред нужна оговорка, без которой определение читается неправильно. Психиатрия не берётся судить, во что человеку верить. Убеждения, которые разделяет кто-то ещё — религиозные, народные, принятые в семье, в стране или в сообществе, — бредом не считаются, насколько бы необычными они ни казались со стороны. Это взгляд на мир, а не симптом, и медицина в него не вмешивается.

Бред отличается не темой, а происхождением и устройством. Он рождается изнутри, а не приходит из книг, разговоров и окружения. Его не разделяет никто рядом: человек остаётся с ним один. И почти всегда он направлен на самого человека: следят именно за ним, знаки подают лично ему, роль отведена ему одному. Верить в инопланетян — это взгляд на мир, его разделяют миллионы. Быть уверенным, что инопланетяне выходят на связь именно с ним через телевизор, — уже совсем другое устройство.

Психоз редко длится всё время: обычно он приходит эпизодами. Эпизод, или обострение, — это период, когда симптомы разворачиваются в полную силу: голоса громче, бред захватывает целиком, спать и работать невозможно. Длится он недели или месяцы, и нередко это тот случай, когда нужна больница; про такое состояние говорят «острый психоз». Первый такой период называют первым психотическим эпизодом: чаще всего именно с него и начинается диагноз. Когда симптомы отступают, наступает ремиссия: она может длиться годами, а на поддерживающем лечении — и всю жизнь. У части людей эпизодов не бывает вовсе: болезнь идёт непрерывно, ровным фоном.

И есть вторая половина, про которую говорят заметно реже, потому что со стороны она не выглядит странностью. Она ничего не добавляет — она убавляет: пропадает интерес к тому, что раньше было важно, тускнеют чувства, речь становится скупой, дела стоят. Человек может весь день собираться сделать один звонок, и не сделать, и сам не объяснит почему. Это не лень и не депрессия: в депрессии плохо и тоскливо, а тут не плохо — тут никак. Депрессия при шизофрении тоже бывает, и часто, но она идёт рядом и отдельно, а не вместо этого. Идёт эта половина обычно вместе с психозом: иногда раньше него, иногда остаётся после.

Изнутри это часто описывают как «я не мог отличить реальное от нереального», «картина мира усложнялась», «я начала жить как бы в двух реальностях». И чаще всего описывают не страх и не боль, а то, что основание под ногами перестало быть твёрдым: непонятно, чему доверять. Собственному ощущению очевидности — нельзя, именно оно и подводит. Близким, которые говорят «этого нет», — не до конца: они не слышат того, что слышит человек. И себе — тоже трудно: голос звучит внутри головы, то есть вроде бы свой, но говорит не то, что человек думает, и замолчать по просьбе не может.

Главное

Шизофрения — это не слабость характера и не выдумка. Это болезнь, при которой перестаёт работать одна конкретная способность мозга: отделять то, что он произвёл сам, от того, что пришло снаружи. Отсюда голоса: собственная мысль перестаёт помечаться как своя и слышится как чужая. Рядом сбивается и то, как мозг раздаёт вещам значимость, — и случайность начинает выглядеть знаком. Отменить это усилием воли нельзя, потому что сломан сам механизм, которым человек отличает своё от чужого. Поэтому и помощь приходит снаружи: лекарства, которые приглушают сигнал, и люди рядом, которые возвращают в реальность.

Что именно называют шизофренией

Шизофренией называют не любую странность, не тяжёлый характер и не «что-то с головой». Есть точный набор условий, и он записан в справочнике болезней Всемирной организации здравоохранения — МКБ-11 (шизофрения идёт там под кодом 6A20). Совпасть должно всё сразу:

Есть хотя бы один признак из главной четвёрки: стойкий бред, стойкие галлюцинации, распад мышления или ощущение воздействия — та же потеря границы, только про действия: будто мыслями и телом управляют снаружи, вкладывают мысли в голову или читают их. Если нет ни одного из этих четырёх, шизофрению не ставят.
Всего признаков — не меньше двух. Вторым засчитывается либо ещё один из той же четвёрки, либо угасание — когда гаснут интерес и чувства, либо поведение без цели, либо застывание в одной позе или бессмысленное возбуждение.
Держится не меньше месяца и большую часть времени, а не «случилось однажды вечером».
И этому нет другого объяснения: не наркотики, не лекарство, не высокая температура, не опухоль мозга и не щитовидная железа. Поэтому психиатр первым делом исключает всё остальное: анализы крови и щитовидной железы, иногда томографию мозга. При остром психозе лечить начинают сразу, не дожидаясь результатов, — но обследование должно быть сделано, и если его не назначили вовсе, об этом стоит спросить.

Не всякая странность — болезнь. Каждому иногда кажется, что «кто-то смотрит», что фраза в фильме прозвучала специально для него, после бессонной ночи мерещатся тени; у многих в детстве были воображаемые друзья, а после сна бывает не понять, было это на самом деле или приснилось. Это нормальная работа мозга, который под нагрузкой не успевает пометить, что он произвёл сам, а что пришло снаружи. И заметьте, чем такие случаи заканчиваются: остаётся сомнение, и именно оно заставляет переспросить. При психозе сомнения обычно нет: есть твёрдое знание. Хотя и оно бывает не каменным: убеждённость может слабеть и возвращаться, и это разобрано во второй главе.

Деления на типы в МКБ-11 нет вовсе. Вместо него в диагнозе записывают течение — первый эпизод, повторные эпизоды или непрерывное — и состояние на сегодня: обострение, частичная ремиссия или полная.

Какие бывают типы шизофрении

А вот в России пока действует прошлая редакция справочника — МКБ-10, и именно её коды стоят в карте и в справке. Там шизофрения — это F20, и она разделена на формы по тому, что выходит на первый план; цифра после точки в диагнозе — как раз форма. В МКБ-11 от этого деления отказались: оказалось, что у одного и того же человека форма со временем меняется, а лечение от неё почти не зависит. Но код почти наверняка попадётся на глаза, поэтому стоит знать, что за ним стоит.

С преобладанием бреда — параноидная (F20.0)

Самый частый вариант. На первом плане — бредовые идеи и голоса, а мышление и эмоции долго остаются относительно сохранными. Человек может годами работать и вести обычную жизнь между эпизодами.

С преобладанием угасания — простая форма (F20.6)

Голосов и бреда может не быть вовсе. Зато гаснет интерес, тускнеют чувства, сужается речь и круг общения, дела не начинаются. Именно этот вариант дольше всего принимают за характер, лень или депрессию, и именно поэтому до врача с ним доходят позже всего. Ставят его осторожно и не быстро: по правилам МКБ-10 такие изменения должны нарастать не меньше года. В МКБ-11 такой формы уже нет — по новым правилам без психоза диагноз не ставят.

С преобладанием распада мышления — гебефреническая (F20.1)

Главное здесь — рассыпается связность. Речь скачет, фразы не сцепляются друг с другом, поведение теряет цель. Бред и голоса могут быть, но не они определяют картину.

Кататония (F20.2)

Редкий и тяжёлый вариант: застывание в одной позе, отсутствие реакций — или, наоборот, возбуждение без цели. Требует срочной помощи.

Рядом есть другие состояния. Шизофрения входит в группу родственных расстройств, и если описанное не сходится, дело может быть в одном из них. Выглядят и лечатся они по-своему:

Шизотипическое расстройство (F21) — стойкий склад без психоза: необычные убеждения, ощущение особого смысла в обычных событиях, подозрительность. Держится годами, а не эпизодами.
Хроническое бредовое расстройство (F22) — одна устойчивая идея, а мышление, чувства и повседневная жизнь сохранны.
Шизоаффективное расстройство (F25) — психоз одновременно с сильными фазами настроения, подъёмом или тяжёлым спадом.
Острое и преходящее психотическое расстройство (F23) — психоз начинается за считаные дни и уходит за недели или месяцы, чаще без следа.

И отдельно: психоз бывает не только при этих диагнозах. Голоса и бред случаются при тяжёлой депрессии, в мании при биполярном расстройстве, в первые недели после родов, при болезнях щитовидной железы и мозга, при высокой температуре и отравлениях. Это не шизофрения, и лечат это иначе.

Важно. Ни один из этих диагнозов не ставится по отдельной черте: ни по приметам, ни по подозрительности, ни по одному эпизоду с голосами. Смотрят на всю картину целиком и на то, сколько она держится, а ставит диагноз психиатр после наблюдения. Эти названия стоит запомнить не для самодиагноза, а чтобы было о чём спросить врача.

Откуда название

Слово предложил швейцарский психиатр Эйген Блёйлер в 1908 году, а развернул в книге 1911 года: по-гречески «schizo» — расщеплять, «phren» — ум. Он имел в виду расщепление психических функций внутри одной личности: мысли отделяются от чувств, чувства от поведения, восприятие от реальности. Личность при этом одна: рассогласованы процессы внутри неё. Название вышло неудачным: из-за него шизофрению до сих пор путают с раздвоением личности, хотя это совсем другое расстройство.

Главная мысль

Шизофрения — это болезнь, при которой мозг перестаёт отличать своё от чужого: собственная мысль звучит как голос снаружи, случайность становится знаком, связь между мыслями рассыпается. Рядом с этим идёт вторая половина — угасание интереса и чувств. Диагноз ставят, когда сходится всё сразу: хотя бы один психотический признак, всего не меньше двух симптомов, месяц времени и отсутствие другого объяснения. По одной черте и по статье диагноз не ставят, но если психотическое переживание было, даже короткое, это повод поговорить с психиатром. Чем психиатр отличается от психолога и психотерапевта и к кому идти первым — в статье «К кому идти».

Что такое шизофрения и какие бывают типы