Биология шизофрении: что происходит в мозге

Честная оговорка: нейробиология шизофрении сложнее, чем «слишком много дофамина». Это рабочая модель — общепринятая, но не последняя истина.

Что именно сломано

В первой главе мы сказали: при шизофрении перестаёт работать способность отделять то, что мозг произвёл сам, от того, что пришло снаружи. У этой способности есть более точное имя — присвоение значимости. Мозг каждую секунду решает, что из потока вокруг важно, а что фон: на голос за спиной обернуться, шум машин пропустить, свою мысль опознать как свою.

При шизофрении эта сортировка сбивается. Значимость приписывается случайному, и обычная сцена за окном начинает выглядеть как посланный знак. Собственная мысль перестаёт помечаться как «моя», и звучит как чужой голос.

Откуда берутся голоса

Тут стоит остановиться, потому что из «сломалась граница» само собой не следует, что мысль начнёт звучать. Механизм такой.

Когда мозг собирается что-то сделать — сказать вслух, подумать словами, пошевелить рукой, — он заранее отправляет в сенсорные зоны копию собственной команды: сейчас будет вот это, и оно моё. Зона предупреждена и отвечает на ожидаемое слабее. Поэтому внутренний монолог не пугает: он приходит уже с меткой «своё». По той же причине себя невозможно пощекотать: мозг знает, что рука своя, и гасит ощущение.

При шизофрении этот опережающий сигнал слабый или запаздывает. Внутренняя речь доходит до слуховой коры без метки, а немаркированное мозг по умолчанию считает пришедшим снаружи. То есть мысль не превращается в голос: она не опознаётся как своя, и её слышат.

Осталось объяснить, что именно голоса говорят. Тут надо начать издалека. Мысли самого разного характера — злые, стыдные, пугающие, нелепые — в фоне прокручиваются у всех. Мозг постоянно что-то подкидывает, и почти всё проходит мимо: фильтр значимости не даёт этому веса, и подуманное забывается, не задержав внимания. Именно поэтому странная мысль обычно ничего не значит: её просто не заметили.

При шизофрении этот фильтр раздаёт вес не тому. Случайной сцене за окном — и она становится «знаком». И ровно так же обрывкам собственной тревоги, стыда, старых упрёков. Что получило вес, то зацепило внимание, а что зацепило — то и звучит. Поэтому голоса чаще обзывают и комментируют, чем хвалят: дело не в том, что «мысли злые», а в том, чему достался вес.

И тут важно не сделать неверный вывод. Да, всё, что говорит голос, собрано из головы самого человека. Но это не значит, что он «угрожает сам себе». Угрожает тот, кто может перестать, — а здесь человек не узнаёт сказанное как своё и остановить не может: ни попросить замолчать, ни переспорить.

Почему бывают и зрительные

Восприятие вообще не «фотография»: мозг всё время достраивает картину из того, что ждёт увидеть, и правит эту догадку сигналом от глаз. Когда предсказание получает слишком большой вес, а поправка от органов чувств — слишком малый, картина лепится из ожидаемого. Зрительная кора при этом работает по-настоящему, поэтому человек не «воображает»: он видит.

Зрительные галлюцинации при шизофрении случаются заметно реже слуховых — примерно у четверти людей против шести из десяти — и обычно говорят о более тяжёлом течении. При этом само зрение не страдает: острота и восприятие остаются нормальными, и этим шизофрения отличается от состояний, где видения идут от глазных болезней или разрушения мозга.

Префронтальная кора и гиппокамп

При шизофрении в среднем тоньше кора — практически во всех её областях, включая лобные, — и меньше гиппокамп, зона памяти. Различия эти групповые и небольшие: по снимку отдельного человека диагноз не ставят. Разные зоны мозга работают менее согласованно. Это объясняет, почему когнитивные симптомы такие стойкие и почему нейролептики не возвращают всё к норме: они работают с симптомами, но не «чинят» структурные изменения.

Дофамин: место, куда удобно вмешаться

В мозге есть несколько дофаминовых путей. При шизофрении они работают по-разному:

В мезолимбическом пути (центр в стволе мозга → лимбическая система, отвечает за «значимость» и эмоциональную окраску восприятия) — дофамина слишком много. Это связывают с позитивными симптомами: мозг приписывает значимость случайным стимулам (отсюда — отношения, знаки, ощущение «всё про меня»), и обычные мысли начинают восприниматься как значимое внешнее (отсюда — голоса как «голоса извне»)
В мезокортикальном пути (ствол мозга → префронтальная кора, отвечает за мотивацию, планирование, рабочую память) — дофамина слишком мало. Это связывают с негативными симптомами (апатия, отсутствие воли) и с когнитивными нарушениями

Эти два пути работают одновременно и противоположно. Именно поэтому шизофрению так трудно лечить «одной таблеткой»: нужно убавить дофамин в одном месте и не убавить в другом.

И сразу честно про возраст этой картинки. Деление на два пути — вторая по счёту версия дофаминовой гипотезы; её до сих пор преподают, потому что она хорошо объясняет, почему одна таблетка не чинит всё. Принятая сейчас третья версия помещает поломку не в противостояние двух путей, а в регуляцию выброса дофамина в стриатуме: его выбрасывается больше, чем нужно, и присвоение значимости срабатывает вхолостую. Дофамин в ней — не причина болезни, а общий конечный путь, к которому сходятся и гены, и стресс, и вещества.

Серотонин, глутамат и другие

Дофамин — не единственный. Современные «атипичные» нейролептики работают не только с дофамином, но и с серотонином. Побочные эффекты от этого другие: меньше со стороны движений, больше со стороны обмена веществ. Активно изучается и роль глутамата — ещё одного вещества, которым обмениваются нервные клетки. Есть редкая форма психоза, где собственный иммунитет атакует как раз те участки клеток, что принимают глутамат: со стороны это выглядит как шизофрения, но причина другая и лечение тоже: препаратами, которые унимают иммунную атаку.

Как работают нейролептики

Отсюда и берётся действие лекарств. Нейролептики приглушают дофаминовый сигнал там, где его слишком много, — и присвоение значимости перестаёт срабатывать на пустом месте: знаки тускнеют, голоса стихают. Но починить структуру мозга они не могут, поэтому когнитивные и негативные симптомы поддаются им хуже.

Разница между поколениями препаратов тоже отсюда. Типичные перекрывают приём дофамина везде: в том числе там, где он отвечает за движения и за гормоны; отсюда тремор, скованность, сбои цикла. Атипичные работают и по дофамину, и по серотонину и бьют не так широко, зато сильнее задевают обмен веществ. Граница между поколениями не жёсткая: некоторые атипичные в высоких дозах ведут себя как типичные. Какие препараты выбирают, как они переносятся и как долго их принимают — в главе «Как это лечится».