Биология шизофрении
Технический раздел — про нейробиологию шизофрении: какие зоны мозга работают по-особому, при чём тут дофамин и глутамат, как развивается психоз. Можно открыть, если хочется понять «как это устроено внутри».
Честная оговорка: нейробиология шизофрении сложнее, чем «слишком много дофамина». Это рабочая модель — общепринятая, но не последняя истина.
Дофамин: главный участник
В мозге есть несколько дофаминовых путей. При шизофрении они работают по-разному:
- В мезолимбическом пути (центр в стволе мозга → лимбическая система, отвечает за «значимость» и эмоциональную окраску восприятия) — дофамина слишком много. Это связывают с позитивными симптомами: мозг приписывает значимость случайным стимулам (отсюда — отношения, знаки, ощущение «всё про меня»), и обычные мысли начинают восприниматься как значимое внешнее (отсюда — голоса как «голоса извне»)
- В мезокортикальном пути (ствол мозга → префронтальная кора, отвечает за мотивацию, планирование, рабочую память) — дофамина слишком мало. Это связывают с негативными симптомами (апатия, отсутствие воли) и с когнитивными нарушениями
Эти два пути работают одновременно и противоположно. Именно поэтому шизофрению так трудно лечить «одной таблеткой»: нужно убавить дофамин в одном месте и не убавить в другом.
Серотонин, глутамат и другие
Дофамин — не единственный. Современные «атипичные» нейролептики работают не только с дофамином, но и с серотонином (5-HT2A рецепторы). Это даёт более мягкие побочки и помогает с негативными симптомами. Также активно изучается роль глутамата (особенно NMDA-рецепторов) — есть формы психоза, связанные с дисфункцией именно этой системы (анти-NMDA-рецепторный энцефалит — редкая, но описанная причина «шизофрении», которая лечится иммуносупрессией).
Префронтальная кора и гиппокамп
При шизофрении часто уменьшен объём префронтальной коры и гиппокампа (зон, отвечающих за высшие функции и память). Связь между разными зонами мозга работает хуже синхронизировано. Это объясняет, почему когнитивные симптомы такие стойкие, и почему нейролептики не возвращают всё к норме — они работают с симптомами, но не «чинят» структурные изменения.
Как работают нейролептики
Типичные нейролептики (галоперидол, аминазин) — блокируют D2-дофаминовые рецепторы. Хорошо работают по позитивным симптомам. Рисперидон — атипичный, но в высоких дозах теряет атипичность и ведёт себя как типичный. Минусы: блокируют дофамин везде, включая зоны, отвечающие за движения, гормоны и моторику. Отсюда — тремор, скованность, проблемы с менструальным циклом, набор веса.
Атипичные нейролептики (оланзапин, кветиапин, рисперидон, арипипразол, клозапин) — работают и по дофамину, и по серотонину. Побочки другие: меньше моторных, но больше метаболических (набор веса, диабет, повышение холестерина). Зато лучше переносятся в долгую и помогают с негативными симптомами.
Клозапин — особый случай. Самый эффективный препарат при резистентной шизофрении (которая не отвечает на другие нейролептики). Но требует обязательного контроля крови (риск агранулоцитоза — опасного снижения лейкоцитов). Поэтому назначается только когда другие не сработали.
Эффект нейролептиков по позитивным симптомам начинается через 1–3 недели, полная стабилизация — через 6–12 недель. Негативные симптомы и когнитивные нарушения отвечают медленнее и хуже.