ПТСР и кПТСР — два родственных диагноза

В этой главе — что такое классический ПТСР и комплексный (кПТСР). Главное различие — длительность травмы: одно ограниченное событие или годы в ситуации, из которой нельзя было выйти. Почему МКБ-11 разделила их на два диагноза и когда это «уже само не пройдёт».

Чем они отличаются друг от друга

Дальше всё описано по классификации МКБ-11 (принята ВОЗ). В американской DSM-5 устройство иначе: там четыре кластера симптомов, негативные мысли о себе входят в обычный ПТСР, а отдельного кПТСР нет. Если вы встречали другое описание — скорее всего, оно из DSM-5. Дальше — про МКБ-11, где ПТСР и кПТСР разведены как взаимоисключающие диагнозы.

В МКБ-11 ПТСР разделили на два отдельных диагноза. Это важно, потому что помощь при них отличается.

ПТСР (после одного события)

Возникает после одного или нескольких ограниченных по времени тяжёлых событий. Авария. Теракт. Один эпизод нападения. Боевой выезд. Внезапная утрата. Тяжёлая операция и реанимация.

Главные признаки:

• Повторное переживание здесь и сейчас — флешбеки, кошмары, «как будто это случается прямо сейчас», с физической реакцией
• Избегание — обхождение мест, людей, тем, разговоров — всего, что может напомнить
• Ощущение постоянной угрозы — гипербдительность, повышенный испуг, бессонница, неумение расслабиться

Метафора: «сигнализация запомнила сигнал и не отключается».

Комплексный ПТСР (после длительной травмы)

Возникает после длительной, повторяющейся травмы, из которой нельзя было выбраться. Самые частые причины:

• Повторяющийся физический или сексуальный абьюз в детстве
• Годы домашнего насилия, когда уйти было невозможно
• Длительный плен, пытки, рабство
• Тяжёлое эмоциональное насилие со стороны близкого, продолжавшееся годами
• Детство в семье с систематическим унижением или отвержением

У кПТСР есть все признаки обычного ПТСР — и плюс ещё три:

• Срыв эмоциональной регуляции — от вспышек на пустом месте до полного оцепенения и отключения чувств; диссоциация (ощущение «меня здесь нет»)
• Глубокая негативная Я-концепция — стойкое «я ничтожен / я плохой / я виноват / я не должен был родиться»; не отдельная мысль, а фоновая правда о себе
• Трудности в близких отношениях — сложно доверять, сложно подпускать, сложно чувствовать связь; либо хроническая дистанция, либо болезненная зависимость от партнёра

Метафора: «сломана опора себя и доверия». Длительная травма, особенно в детстве, не просто оставляет тревожный след — она ломает базовое чувство «я — нормальный человек» и «миру можно доверять». Это не характер. Это последствие.

Когда это уже не «само пройдёт»

Не каждая тяжёлая реакция на стресс — это ПТСР. Большая часть людей после страшного события переживает временную тревогу, кошмары, нежелание возвращаться в место — и через несколько недель это сглаживается. Это нормально и не требует диагноза.

«Как вспомнишь — так вздрогнешь» — это норма

У каждого человека есть какие-то неприятные воспоминания, которые иногда возвращаются. Стыдные. Страшные. Болезненные. Что-то, о чём не любишь думать. Бывает — на похожий звук, в пустой момент, перед сном — это само вспоминается, и от него внутри что-то сжимается. «Как вспомнишь — так вздрогнешь» — народная присказка ровно про это.

И это нормально. Это часть того, как устроена память: она хранит и хорошее, и плохое, и иногда плохое всплывает само. Это не признак расстройства.

Главное отличие от ПТСР — в одном слове: контроль. У обычного человека:

• Воспоминание пришло — он может его отогнать, переключиться на дело, подумать о другом
• Внутри что-то сжалось — но он не «провалился» туда, он остаётся здесь
• Через несколько минут или часов это уходит, день идёт дальше
• Это не занимает много места в жизни — вспомнилось и отпустило

При ПТСР этот контроль отказывает. Воспоминание не «приходит и уходит» — оно накрывает. Физически. Сердце колотится, дыхание сбивается, тело в режиме «бей или беги» — и человек уже не там, где находится, а в том прошлом. Отвлечься не получается. И дело не в том, сколько раз это случилось: тяжёлые воспоминания возвращаются ко многим, кто прошёл через страшное, и само по себе их число ничего не решает. Разница в другом — они переживаются как происходящее сейчас, не поддаются управлению и постепенно забирают жизнь: уходят силы, уходит работа, уходят отношения.

Так что простая бытовая проверка: контролирую я свои тяжёлые воспоминания или они контролируют меня? Если первое — это норма, даже если воспоминание очень болезненное. Если второе — стоит подумать про ПТСР.

Острая реакция (часы-дни)

Если человек пережил шок и в первые часы-сутки растерян, плачет, дрожит, не может уснуть, как будто оглушён — это острая реакция на стресс. Она проходит сама за часы или несколько дней. Это не ПТСР.

Нормальная реакция (недели)

После сильного события — несколько недель тревоги, кошмаров, нервозности, желания избегать места — это тоже нормально. Мозг переваривает. Через 4–6 недель состояние постепенно улучшается. Это тоже не ПТСР.

Нормальное горе (месяцы)

После утраты близкого — несколько месяцев горя, слёз, временной потери смысла, ощущения нереальности — это нормальная реакция горя. Она тяжёлая, но это не болезнь и не требует диагноза. Горе работает в своём темпе.

Это уже ПТСР

ПТСР начинают подозревать, если после тяжёлого события (а не нескольких бытовых стрессов) прошёл примерно месяц, и при этом держатся признаки трёх кластеров: повторное переживание, которое не поддаётся контролю, + избегание + ощущение постоянной угрозы. И это мешает жить: работать, спать, поддерживать отношения, выходить из дома. При этом началось всё сразу после события или спустя месяцы — не так важно: у части людей признаки разворачиваются с отсрочкой, и это тоже ПТСР.

С кПТСР сложнее. Длительная травма часто остаётся в прошлом давно, и человек не связывает текущее состояние с ней. Поэтому ключевой вопрос: «было ли в моей жизни долгое время, из которого нельзя было выбраться?» — детство с насилием, годы отношений с унижением или изоляцией, плен, систематическая травля. Список не закрытый: дело не в громкости происходившего, а в том, что оно длилось и выхода не было. Если такое было, об этом стоит рассказать врачу — даже если кажется, что это было давно и уже не считается.