Глава 6
Откуда берётся ПТСР
В этой главе — какие события мозг записывает как «смертельно опасные» и запоминает на годы. Почему у одного человека после тяжёлого события развивается ПТСР, а у другого с похожим — нет. И как часто это встречается в мире. И — главное — что с этим делать сейчас: подробно в главе «Как лечится ПТСР».
Какие события это запускают
Триггер ПТСР — тяжёлое событие. Не «жизненный стресс», не «трудности», а событие, которое мозг записывает как смертельно опасное для себя или другого. По официальным критериям это:
- Угроза жизни или серьёзной травмы
- Сексуальное насилие
- Свидетельство гибели или тяжёлой травмы другого
- Известие о том, что такое случилось с близким человеком
- Многократное столкновение с тяжёлыми последствиями травмы (спасатели, врачи скорой, военные медики)
Например: боевые действия, теракты, аварии, катастрофы, тяжёлая операция и реанимация, нападение, сексуальное насилие, домашнее насилие, серьёзная травма ребёнка, потеря близкого при тяжёлых обстоятельствах. Список не закрытый: перечислить всё невозможно. Значение имеет не название события, а то, как его записал мозг.
Для кПТСР картина другая. Не одно событие, а длительный период — месяцы или годы — когда тяжёлое повторялось, и из этого нельзя было выйти. Например: детство в семье с систематическим насилием; годы отношений с унижением, зависимостью или изоляцией; плен, заключение, рабство, торговля людьми; систематическая травля в учебном заведении или коллективе. Список тоже не закрытый, и дело не в громкости происходившего: годы рядом со взрослым, от которого не знаешь, чего ждать, могут оставить такой же след, как то, что со стороны выглядит страшнее. Значение имеет длительность и то, что выхода не было.
Почему у одного — ПТСР, у другого — нет?
Это самый болезненный вопрос. У двух людей одинаковое тяжёлое событие, а один справится за месяц, а у другого разовьётся стойкое ПТСР.
Точного ответа наука не знает. Есть факторы, которые увеличивают риск:
- Предшествующие травмы (особенно детские) — мозг уже был «настроен на тревогу»
- Отсутствие поддержки сразу после события — рядом не было никого, кто выслушал бы и помог прийти в себя
- Биологическая предрасположенность к тревожным реакциям
- Сочетание факторов: само событие + последующая изоляция + потеря близких + физический ущерб
Но эти факторы — не «вина» человека. И не «слабость»: ни один из них не выбирают. И ни один не обязателен: ПТСР развивается и у тех, у кого ничего из перечисленного не было. От него не защищают ни сила, ни выносливость, ни опыт: оно бывает у людей, прошедших очень многое и подготовленных к худшему. Связи с характером тут нет — это сбой в системе безопасности, а не показатель того, какой человек.
Эпидемиология
По данным ВОЗ, ПТСР хотя бы раз в жизни переживает около 4% взрослых в мире, в отдельных странах — до 6–8%. У женщин — примерно вдвое чаще, чем у мужчин, в основном из-за более высокой подверженности сексуальному и домашнему насилию. Среди ветеранов боевых действий распространённость сильно разнится по конфликтам: от ~10–15% в современных когортах до ~30% по ветеранам прежних войн. У людей, переживших теракты или природные катастрофы, — около 30%. Среди переживших длительный детский абьюз — частота кПТСР значительно выше, но точных цифр пока нет из-за молодости диагноза.
Статья опирается только на научные и клинические источники — исследования, мета-анализы, официальные клинические рекомендации ВОЗ, Минздрава РФ, APA, NICE. Ничего из неподтверждённых исследований, непроверенных блогов и личных мнений тут нет.
- Клинические рекомендации «Посттравматическое стрессовое расстройство». Российское общество психиатров, одобрены Минздравом России, 2023. cr.minzdrav.gov.ru (диагностика, дифференциация с острой реакцией на стресс и расстройством адаптации, терапия; коды МКБ-10 F43.1)
- Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), ВОЗ: 6B40 «Посттравматическое стрессовое расстройство» (три кластера: повторное переживание, избегание, ощущение текущей угрозы) и 6B41 «Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство» (те же три кластера + три «нарушения самоорганизации»: аффективная дисрегуляция, негативное представление о себе, трудности в отношениях)
- Andrews B, Brewin CR, Philpott R, Stewart L. Delayed-onset posttraumatic stress disorder: a systematic review of the evidence. Am J Psychiatry. 2007;164(9):1319–1326 (отсроченное начало: у военных около 40% случаев, у гражданских около 15%; при этом «истинно отсроченный» вариант с полностью бессимптомным периодом — редкость)
- Smid GE, Mooren TTM, van der Mast RC, Gersons BPR, Kleber RJ. Delayed posttraumatic stress disorder: systematic review, meta-analysis, and meta-regression analysis of prospective studies. J Clin Psychiatry. 2009;70(11):1572–1582 (доля отсроченных случаев среди всех случаев ПТСР — около 25%)
- Morina N, Wicherts JM, Lobbrecht J, Priebe S. Remission from post-traumatic stress disorder in adults: a systematic review and meta-analysis of long term outcome studies. Clin Psychol Rev. 2014;34(3):249–255 (без лечения ремиссия наступает в среднем у 44%, разброс очень широкий)
- Diamond PR, Airdrie JN, Hiller R, et al. Change in prevalence of post-traumatic stress disorder in the two years following trauma: a meta-analytic study. Eur J Psychotraumatol. 2022;13(1):2066456 (основное самостоятельное восстановление приходится на первые три месяца после события)
- Brewin CR, et al. Re-experiencing traumatic events in PTSD: new avenues in research on intrusive memories and flashbacks. Eur J Psychotraumatol. 2015;6:27180 (главное отличие — переживание «происходит сейчас» и потеря контекста, а не частота вторжений)
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed. (DSM-III). 1980 (год, когда ПТСР впервые выделено как самостоятельный диагноз — после войны во Вьетнаме)
- Mohamed AZ, Nestor PG, et al. Blast-related traumatic brain injury and concomitant post-traumatic stress disorder: a review of overlapping symptoms. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2023 (после взрыва контузия и ПТСР часто сочетаются, жалобы во многом совпадают — усталость, раздражительность, сон, внимание; развести их без обследования нельзя)
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). 2022 (критерии посттравматического стрессового расстройства, код 309.81)
- World Health Organization. Post-traumatic stress disorder. Fact sheet, who.int (распространённость и течение)
- Cloitre M, Shevlin M, Brewin CR, et al. The International Trauma Questionnaire: development of a self-report measure of ICD-11 PTSD and complex PTSD. Acta Psychiatr Scand. 2018;138(6):536–546 (обоснование разделения ПТСР и кПТСР, три кластера DSO)
- NICE guideline NG116. Post-traumatic stress disorder. National Institute for Health and Care Excellence, 2018 (травма-фокусированная КПТ и EMDR как первая линия)
- VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of PTSD and Acute Stress Disorder, 2023 (первая линия — травма-фокусированная психотерапия; рекомендация ПРОТИВ бензодиазепинов при ПТСР)
- Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(12):CD003388 (доказательная база травма-фокусированной КПТ, EMDR)
- World Health Organization. Guidelines for the management of conditions specifically related to stress. Geneva: WHO; 2013 (рекомендация EMDR и травма-фокусированной КПТ)
- Hoskins M, Pearce J, Bethell A, et al. Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2015;206(2):93–100 (СИОЗС — сертралин, пароксетин; венлафаксин)
- Raskind MA, Peskind ER, Chow B, et al. Trial of prazosin for post-traumatic stress disorder in military veterans. N Engl J Med. 2018;378(6):507–517 (крупное исследование не подтвердило эффект празозина при кошмарах — почему рекомендация снижена)
- van der Kolk B. The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma. 2014 (рус. пер. «Тело помнит всё»; роль тела и соматических подходов, нейробиология травмы)
- Shin LM, Rauch SL, Pitman RK. Amygdala, medial prefrontal cortex, and hippocampal function in PTSD. Ann N Y Acad Sci. 2006;1071:67–79 (нейробиология: миндалина, префронтальная кора, гиппокамп)
- Yehuda R, Hoge CW, McFarlane AC, et al. Post-traumatic stress disorder. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15057 (сводный обзор: эпидемиология, механизмы, лечение)