Глава 4 · Биполярное расстройство

Откуда берётся и что в мозге

БАР — это не «следствие воспитания» и не «слабый характер». Это биологическое состояние мозга, с которым человек рождается. В этой главе разберём гены и триггеры, почему это официально признано болезнью и что бывает без лечения. Про то, что происходит в мозге на химическом уровне, — отдельно в главе «Биология БАР».

Откуда это берётся

Точную причину БАР наука пока не знает, но известно главное: это одно из самых наследуемых психических расстройств. Гены играют тут большую роль, чем при депрессии или тревоге.

Гены

БАР сильно «бегает по семьям». Если у родителя, брата или сестры есть БАР — риск получить его самому повышается в 5–10 раз по сравнению со средним по популяции. Если у обоих родителей — ещё выше. Это самая сильная генетическая связь среди расстройств настроения.

«Генетическое» — не значит «передалось от родни». Это значит «связано с генами». А гены могут измениться и сами: новой мутацией при формировании плода или сложиться в неудачную комбинацию, которой не было ни у кого из родных. Поэтому БАР бывает и у того, у кого в семье ничего похожего не находят. «У нас в роду такого не было» — не повод исключать.

Если есть возможность — узнайте семейную историю. Во-первых, информация о расстройствах настроения у родственников помогает врачу быстрее понять диагноз. Во-вторых, и это особенно ценно — выясните, чем лечили родственника и что помогло. Подбор препарата при БАР — долгий процесс проб и ошибок, а ответ на лекарства часто «бегает по семьям»: если родственнику подошёл препарат (особенно литий), он с большой вероятностью подойдёт и потомку. Это может заметно сократить путь к работающей схеме.

Подробнее: какие именно гены

Исследования близнецов показывают: если у одного из однояйцевых близнецов есть БАР — у второго он встречается примерно в 40–70% случаев (это называется конкордантностью). Это очень высокая наследуемость — выше, чем у депрессии или тревоги. Сам показатель наследуемости БАР по разным исследованиям оценивается в 60–85%. Но даже у однояйцевых близнецов риск не 100% — значит гены дают предрасположенность, а не определяют всё.

Что означают эти 60–85%? Часто эту цифру путают с вероятностью «передать» болезнь ребёнку. На самом деле это про другое. Показатель отвечает на вопрос: «почему одни люди болеют БАР, а другие нет?». В популяции 60–85% этой разницы объясняются генами, остальные 15–40% — средой: стрессом, детской травмой, вирусными инфекциями мозга, черепно-мозговыми травмами. Это метрика важности фактора генов, а не вероятность передачи.

Реальный риск для ребёнка человека с БАР считается отдельно — по семейным исследованиям. Если один из родителей болен, риск ребёнка заболеть в течение жизни составляет примерно 10–15%. То есть с вероятностью 85–90% ребёнок БАР иметь не будет. Риск повышен по сравнению с общей популяцией (там 1–2%), но это не 60–85% и не приговор. Даже когда оба родителя больны, риск для ребёнка — 50–75%. То есть даже в самом крайнем случае болезнь передаётся не автоматически.

Конкретные гены, на которые указывают исследования:

CLOCK — отвечает за внутренние биологические часы. Когда работает «по-особому», нарушается ритм сна-бодрствования, выработка мелатонина. Это объясняет, почему недосып — один из главных триггеров эпизода.
ANK3, CACNA1C — связаны с работой ионных каналов в нейронах, влияют на возбудимость клеток мозга.
Области в хромосомах 18p11, 13q32, 22q11 — кандидатные участки.

Важно: это не «ген БАР». Это набор маленьких влияний, каждое из которых немного повышает риск. Один человек может иметь часть из них и не заболеть, другой — заболеть от одного триггера.

Биология мозга

При БАР по-особому работают связи между несколькими ключевыми зонами мозга — «центром эмоций» (лимбическая система), «центром контроля» (префронтальная кора) и регуляторами ритмов сна-бодрствования. Подробнее об этом — в отдельной главе «Биология БАР». Это не «поломка», а особенность регуляции, с которой человек рождается.

Что может спровоцировать эпизод

У предрасположенного человека первый эпизод БАР (или новый эпизод после эутимии) может «включиться» после:

Серьёзного недосыпа — один из самых частых триггеров гипомании и мании. Несколько ночей без полноценного сна — и эпизод запущен. Поэтому при БАР режим сна — это не «привычка», а часть лечения.
Сильного стресса — длительного или острого (потеря близкого, развод, увольнение, переезд)
Гормональных перестроек — подростковый возраст (самый частый период начала БАР), послеродовой период (очень высокий риск первого эпизода или обострения), перименопауза
Употребления психоактивных веществ — алкоголь, наркотики (особенно стимуляторы и каннабис) сильно раскачивают мозг и могут «запустить» расстройство у предрасположенных людей. Часто именно молодёжное употребление становится точкой запуска
Антидепрессантов без нормотимика — это известный триггер инверсии фазы и смешанных эпизодов (см. главу про сложности распознавания)
Тяжёлых физических заболеваний — особенно эндокринных (щитовидная железа), некоторых неврологических
Сильного нарушения режима — резкая смена часовых поясов, ночные смены, работа в разные смены без графика

Важно: всё это триггеры, а не причины. Они могут «включить» БАР у того, кто к нему предрасположен, но не создают его у того, кто не предрасположен. И наоборот: эпизод может прийти без всякого триггера — просто потому что так устроен этот мозг. Если эпизод случился «на ровном месте» — это не значит, что человек «придумывает» или «бесится с жиру». Это часть природы расстройства.

Чего здесь точно нет. БАР — это не «следствие плохого воспитания». Не «потому что мама мало любила». Не «расплата за грехи». Не «слабость характера». Это биологическое состояние мозга, с которым человек рождается или которое включается под нагрузкой. Чувство вины родителей и собственное «я сам виноват» — типичная ловушка, в которую попадают семьи. На самом деле виноватых здесь нет.

Это вообще болезнь?

Да. Все три диагноза биполярного спектра официально признаны и есть в международных классификациях много десятилетий:

БАР I — F31 (МКБ-10) / 6A60 (МКБ-11)
БАР II — F31.8 (МКБ-10) / 6A61 (МКБ-11) — в новой классификации БАР II вынесли в отдельный диагноз
Циклотимия — F34.0 (МКБ-10) / 6A62 (МКБ-11) — в новой классификации её перенесли из «устойчивых расстройств настроения» в группу биполярных, признав частью одного спектра

Практический момент. В России врачи пока в основном кодируют диагнозы по МКБ-10, поэтому именно этот код (F-серии) вы, скорее всего, увидите в карте, выписке или больничном. МКБ-11 действует в мире с 2022 года, но в России переход на неё пока приостановлен.

Психиатры всего мира признают: это реальные расстройства, они изучены лучше многих других, и их можно эффективно лечить.

Граница между «характером» и болезнью проходит там, где начинается эпизод — несколько дней-недель необычного для человека состояния (мания, гипомания или депрессия), которое заметно меняет его поведение, сон, мысли. Если периоды подъёма и спада идут именно эпизодами, выходящими за рамки обычной эмоциональности, — это уже расстройство.

Подробнее: распространённость и возраст начала

БАР I — около 1% людей в течение жизни. У мужчин и женщин встречается примерно одинаково — это отличает спектр от депрессии и тревоги, которые чаще у женщин.
БАР II — около 1–2%, по разным оценкам. Реально встречается ещё чаще, но недодиагностируется: люди живут с диагнозом «рекуррентная депрессия» десятилетиями.
Циклотимия — около 0,4–1%. По оценкам, реальная распространённость выше — её просто почти никогда не диагностируют.
Если считать весь биполярный спектр в сумме — это 3–4% людей. То есть из 100 знакомых — примерно у трёх.
Начало чаще всего в позднем подростковом возрасте или у молодых взрослых (15–25 лет). При циклотимии может начаться ещё раньше — описаны случаи с 6 лет. Реже после 40. Если «настроение начало качаться» в зрелом возрасте — это бывает, но в первую очередь врач исключит другие причины (например, гормональные нарушения).

Мозг — такой же орган, как сердце или желудок. Он тоже может работать со сбоем. При язве желудок плохо переваривает еду — это не «слабый характер». При аритмии сердце сбивается с ритма — это не «лень». При БАР мозг не справляется с регуляцией настроения и энергии — это не «капризы» и не «нестабильный характер».

Что будет, если не лечить

Это не запугивание, а причина отнестись к БАР серьёзно. БАР — не то расстройство, с которым «можно жить и так». Если эпизоды не лечить и не контролировать, со временем бывает так:

Эпизоды становятся чаще и тяжелее. Это явление называется «эффектом растопки»: каждый новый эпизод как будто протаптывает дорожку для следующего. Со временем эпизоды приходят легче и без видимых триггеров, эутимии — короче.
Накапливаются реальные потери. Импульсивные решения в маниях (потерянные деньги, разрушенные отношения, оставленная работа), несделанные дела и упущенные возможности в депрессиях. Каждый эпизод — это след в жизни, который остаётся после.
Растёт риск суицида. Особенно при нелеченной БАР II — с глубокими депрессиями. По современным оценкам, около 6–7% людей с БАР погибают от суицида — это в 10–20 раз выше, чем в среднем по популяции. Старые источники называют 15–20% — это устаревшие цифры, основанные на выборках госпитализированных пациентов; современные мета-анализы дают более низкую оценку.
Возрастает риск зависимостей. Многие нелеченные люди с БАР пытаются «справиться» алкоголем или ПАВ — особенно в гипоманиях (стимуляторы) или в депрессиях (алкоголь, опиоиды). Зависимость значительно ухудшает течение БАР.
Когнитивные потери. При многих неконтролируемых эпизодах за годы память, внимание и скорость мышления могут заметно снижаться даже в эутимии. С лечением этого риска заметно меньше.

Самое важное. При биполярной депрессии — особенно при БАР II и в смешанных эпизодах — высокий риск суицидальных мыслей и попыток. Это та причина, по которой за состоянием стоит следить всерьёз и не оставаться с этим один на один. Кризисная линия МЧС России: 8-495-989-50-50, или онлайн на psi.mchs.gov.ru.

И сразу о важном: это не приговор. Всё перечисленное выше — про нелеченное БАР. На правильно подобранной поддерживающей терапии большинство этих сценариев не случаются: эпизоды реже и легче, риск суицида значительно снижается, когнитивные функции сохраняются. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение — тем меньше расстройство успевает «протоптать дорожки». И начать можно в любой момент, в любом возрасте, на любой стадии. Никогда не поздно.