Как антидепрессанты работают

Самое короткое объяснение звучит так: таблетка не приносит в мозг ни настроения, ни серотонина. Она меняет условия, в которых клетки мозга передают сигналы друг другу. Дальше мозг перестраивается сам, и на это нужны недели. А теперь то же самое по шагам.

Дальше — на одном примере. В этой главе всё разобрано на серотонине и препаратах, которые действуют на него, — это группа СИОЗС, сегодня самая назначаемая. Так же объясняют и врачи на приёме: это самое понятное описание из существующих. Другие группы работают иначе, через другие вещества-посредники. Но здесь не научный разбор всех путей, а ответ на вопрос, что антидепрессанты вообще делают: механизм у них разный, а суть общая: они меняют условия, в которых клетки передают сигнал, а дальше мозг перестраивается сам.

Клетки разговаривают через синапс

Начнём с общего устройства. Мозг состоит из нервных клеток, и их там около 86 миллиардов. Каждая связана не с одной соседкой, а с тысячами других. Всё, что человек чувствует, помнит и делает, — это сигналы, которые бегут по такой сети.

Нервные клетки в мозге не соединены друг с другом напрямую. Между ними есть микроскопический промежуток — это место и называют синапсом. Чтобы передать сигнал, клетки общаются через этот промежуток с помощью молекул-посредников. Одна из таких молекул — серотонин.

Клетки в этом разговоре не равны. Одна — отдающая: она хранит запас серотонина в специальных пузырьках (такой запас называют «депо») и выбрасывает порцию в синапс, когда нужно передать сигнал. Вторая — принимающая: своего запаса у неё нет, зато на её стенке есть рецепторы — антенны, которые ловят пролетающие молекулы серотонина и понимают: «сигнал пришёл».

Почему у одной депо есть, а у другой нет — это специализация. Серотонин производят не все нейроны мозга, а только определённые (их совсем немного — небольшая группа клеток в стволе мозга). Они и заводят его в депо, чтобы выбрасывать в нужный момент. Остальные клетки в этих контактах — принимающие; у них своя работа, они производят другие нейромедиаторы для своих сигналов. Это как в городе: пекари пекут хлеб, все остальные его едят — не у каждого в доме своя пекарня.

А как же кишечник? Действительно, больше 90% серотонина в теле производит именно он, а не мозг. Только этот серотонин в мозг не попадает: он не проходит через барьер, который отделяет кровь от мозговой ткани. Получаются два отдельных хозяйства: серотонин кишечника занимается своими делами в теле, серотонин мозга вырабатывается прямо в мозге и работает там. Вещество одно, а системы разные, и дальше в главе речь только про мозговую.

Серотонин — не еда, а команда

А что вообще принимающая клетка делает с пойманным серотонином? Тут важная штука: серотонин — это не еда и не топливо, это команда. Что-то вроде нажатия на кнопку. Когда рецепторы поймали молекулу — внутри принимающей клетки запускается реакция: либо она возбуждается и передаёт сигнал дальше уже по своей цепочке (своим нейромедиатором), либо наоборот притормаживается. Какой именно эффект — зависит от типа рецептора и того, в каком участке мозга это происходит.

И вот почему серотонин такой «везде»: его принимающих клеток в мозге очень много, в самых разных местах. В одних участках через них регулируется настроение, в других — тревога, в третьих — сон, в четвёртых — аппетит, болевой порог, либидо. Поэтому когда система ломается, страдает не что-то одно, а сразу много функций. И поэтому же антидепрессанты часто заодно лечат тревогу или нормализуют сон — это всё работа одной молекулы в разных «контурах».

Зачем клетка забирает серотонин обратно

Пока серотонин уже выпущен отдающей клеткой, но ещё не пойман рецепторами: он плавает в синапсе. Именно эту часть называют свободным серотонином. И чем дольше он там находится, чем больше его — тем сильнее сигнал, который получает принимающая клетка.

Дальше происходит интересное. Отдающая клетка забирает свободный серотонин обратно в себя — этот процесс называют обратным захватом. Зачем? По двум причинам. Во-первых, экономия: молекулы серотонина не одноразовые, их можно использовать заново. Во-вторых, чёткость сигнала: если бы серотонин копился в синапсе бесконечно, рецепторы получали бы сплошной шум вместо отдельных «сообщений». Обратный захват — это как «отпускание» звука после слова, чтобы потом можно было сказать следующее.

Термостат, который можно обмануть

Дальше разбираем на депрессии: именно с неё начиналась эта модель, и на ней она видна лучше всего.

Обратный захват работает слишком жадно. Отдающая клетка втягивает серотонин обратно быстрее, чем нужно — настолько быстро, что принимающая клетка не успевает толком его поймать. Сигнал получается слабым, «приглушённым».

И вот тут начинается история про истощение депо, и она не такая, как может показаться. Логично было бы предположить: «ну если серотонин вернулся обратно в клетку, то что — депо же остаётся полным?» Но клетка работает не так.

Клетка не «знает» сколько у неё в депо. Она ориентируется на сигнал обратной связи. На её же стенке есть специальные рецепторы (их называют ауторецепторами): они мониторят синапс и как бы сообщают клетке: «передача прошла нормально» или «надо ещё». По этому сигналу клетка решает, синтезировать ей новый серотонин или нет.

При здоровой работе всё стыкуется: серотонин достаточно долго был в синапсе → передача прошла → сигнал «всё ок» → клетка спокойно подсинтезирует следующую порцию. Это как термостат: температура комнаты держится потому, что датчик правильно считывает состояние.

А при депрессии происходит обман термостата. Из-за слишком быстрого обратного захвата серотонин был и сразу вернулся. Ауторецепторы считывают это как: «серотонин в системе есть, новый синтезировать не надо». Клетка притормаживает синтез. А на самом деле передача-то толком не прошла: принимающая клетка не успела поймать сигнал. Получается двойной удар: сигнал не доходит, и одновременно клетка не пополняет депо, потому что думает, что всё в порядке. Со временем депо действительно проседает.

Психиатры в разговоре с пациентами часто упаковывают всё это в одну фразу: «серотонина не хватает». Это правда, но за ней целая цепочка: быстрый возврат серотонина из синапса → искажённый сигнал обратной связи → клетка снижает синтез → депо постепенно проседает → сигнал между клетками становится ещё слабее.

Что делает таблетка

Антидепрессанты группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) работают точечно по этому самому механизму. Они блокируют «насос» обратного захвата в отдающей клетке. Серотонин не может быстро уйти обратно: он дольше задерживается в синапсе, дольше работает на рецепторах принимающей клетки, сигнал доходит нормально. Это и значит название препаратов: «селективные ингибиторы обратного захвата серотонина» — то есть «избирательно блокируют обратный захват».

А что с депо? Тут работает та же обратная связь, только в обратную сторону. Когда обратный захват заблокирован, серотонин дольше задерживается в синапсе. Сигнал между клетками доходит нормально, и одновременно ауторецепторы наконец получают правильную информацию: «передача идёт, но серотонина в системе расходуется реально много». Клетка перестаёт «обманываться» и возвращается к нормальному ритму синтеза. Постепенно депо наполняется заново. Поэтому одно из объяснений, которое часто даёт психиатр пациенту, звучит так: «таблетки нужны, чтобы депо успело восстановиться». Это та же самая модель, просто рассказанная с другой стороны.

А при других состояниях? Всё, что описано выше про депо, — это про депрессию. Но антидепрессанты назначают гораздо шире, и дело вот в чём.

Серотониновые волокна идут не в одно место, а во многие участки мозга, и у каждого своя работа: один отвечает за настроение, другой поднимает тревогу, третий гоняет одни и те же мысли по кругу, четвёртый приглушает боль. Таблетка везде делает одно и то же — не даёт забирать серотонин обратно слишком быстро, и сигнал держится дольше. А что от этого изменится, зависит от того, в каком участке это происходит.

Поэтому при тревоге успокаивается та часть, которая поднимает тревогу по любому поводу. При навязчивых мыслях слабеет круг, по которому мысль возвращается снова и снова, — и оттуда же растёт то, что при ОКР дозы обычно больше, а ждать дольше. При хронической боли усиливается то, чем мозг сам приглушает болевой сигнал.

Общее одно: ни в одном случае никто ничего не «доливает до нормы». Меняется не количество молекул, а то, как работает сеть.

Почему тогда эффект не в первый день

Вот факт, который ломает простое объяснение. Насос блокируется быстро: количество серотонина в синапсе меняется уже в первые часы после таблетки. А состояние меняется через недели. Если бы всё дело было в количестве молекул, человеку становилось бы легче к вечеру первого дня.

Значит, работает не сама молекула, а то, что происходит из-за неё дальше. Когда сигналы неделями идут иначе, клетки на это отвечают: перенастраивается чувствительность антенн, начинают отрастать новые связи, восстанавливаются контакты в участках, которые при длительном тяжёлом состоянии работали хуже. Способность мозга перестраивать свои связи называют нейропластичностью.

Строит эти связи отдельный белок, который вырабатывает сам мозг, — его называют BDNF, мозговой нейротрофический фактор. Он отвечает за рост клеток и появление новых контактов. При тяжёлом состоянии его становится меньше, поэтому связи и перестают обновляться. Лекарство поднимает его постепенно, и вот на это как раз уходят недели.

Отсюда и обидный разрыв первых недель: в синапсе всё изменилось ещё в первые часы, а строительство только начинается.

Все ли антидепрессанты работают так

С насосом для серотонина работает самая распространённая группа. У остальных точка приложения другая, но принцип везде один: лекарство не приносит готовое состояние, а меняет условия, в которых идут сигналы.

• Препараты, действующие на серотонин и норадреналин сразу. Серотонин — не единственный посредник в мозге. Есть, к примеру, норадреналин: он отвечает за собранность, бодрость, способность включиться в дело. У него свой такой же насос обратного захвата. Эти лекарства блокируют оба насоса, серотониновый и норадреналиновый
• Трициклические. Первое поколение. Они блокируют те же самые насосы, но вдобавок цепляют рецепторы, в которые не целились: отсюда и более широкое действие, и заметно больше побочных эффектов: сухость во рту, сонливость, головокружение при резком вставании
• Ингибиторы моноаминоксидазы. Заходят совсем с другой стороны. Серотонин не лежит в клетке вечно: часть молекул разбирает на кусочки особый фермент, что-то вроде уборщика. Эти препараты уборщика тормозят, и молекул остаётся больше. Результат похожий — сигнал доходит лучше, — а путь совсем другой

Эти различия важны для врача, который подбирает препарат. Для ответа на вопрос «что вообще делает таблетка» они второстепенны: дальше во всех случаях следует одна и та же перестройка, и занимает она те же недели.

Что из этого следует для человека, который их пьёт

Три вещи, которые пригодятся дальше.

• Ждать эффекта в первые дни бессмысленно: перестройка ещё не началась. Зато побочные эффекты появляются как раз сразу: они связаны с самой концентрацией вещества, а не с перестройкой
• Пропущенная таблетка не «стирает» результат: накопленное держится не на сегодняшней дозе, а на перестройке, которая шла неделями
• Резкая отмена бьёт по системе, которая уже подстроилась под новые условия, и ей приходится разворачиваться обратно рывком