Как лечится ПРЛ

DBT (диалектико-поведенческая терапия) — золотой стандарт при ПРЛ: что это, как работает и каким навыкам учит. Лекарства — только дополнение. Чего ждать.

В отличие от многих других расстройств, при ПРЛ главное лечение — это психотерапия, а не лекарства. Лекарства играют вспомогательную роль. И за последние 30 лет психотерапия научилась лечить ПРЛ очень хорошо.

DBT — самый известный, но не единственный метод

При ПРЛ работают несколько подходов с доказательной базой, и выбор между ними зависит от человека: его истории, доступности обучения, личного отклика на терапевта. Диалектическая поведенческая терапия (DBT) — самый известный из них и обычно стартовая рекомендация, потому что вокруг DBT собрано больше всего исследований и обученных терапевтов. DBT — это принятое международное сокращение; в русскоязычных источниках ту же терапию часто обозначают по-русски — ДПТ. Но это не «единственно правильный» путь — для кого-то лучше работает терапия ментализации, для кого-то схема-терапия, для кого-то комбинация. Об этом ниже. Сначала — про DBT, потому что её важно понимать.

DBT создана в 1990-х американским психологом Маршей Линехан специально для пациентов с ПРЛ, для которых обычная когнитивно-поведенческая терапия не работала.

DBT состоит из четырёх модулей, которые осваиваются параллельно:

• Осознанность. Учит замечать собственные эмоции и мысли, не сливаясь с ними. Это база — без неё остальное не работает.
• Переносимость дистресса. Конкретные техники, как пережить пик невыносимой боли, не прибегая к самоповреждениям или импульсивным действиям. Это «скорая помощь» для острых эпизодов.
• Регуляция эмоций. Учит замечать эмоции на ранних этапах и снижать их интенсивность до того, как они выйдут из-под контроля. Это «профилактика».
• Межличностная эффективность. Учит строить отношения, говорить о своих потребностях, ставить границы, не разрушая отношения и не давая страху покинутости решать всё.

Конкретные техники DBT (для понимания, не для самолечения)

Чтобы было понятнее, что осваивается в DBT — несколько рабочих техник из разных модулей. Это не «попробуй сам», это иллюстрация того, как DBT помогает физически пройти через кризис:

• TIPP (из модуля «переносимость дистресса») — техника для острого эмоционального шторма, когда вот-вот сорвёшься в импульс. Четыре быстрых действия: резко охладить лицо холодной водой или льдом — это запускает рефлекс «погружения», и нервная система замедляется сама; короткая интенсивная нагрузка на 30–60 секунд — выжигает гормоны стресса; медленное дыхание, где выдох длиннее вдоха; напрячь и резко расслабить мышцы. Работает через тело, а не через мысли — поэтому помогает, даже когда «голова не слушается».
• STOP (из модуля «переносимость дистресса») — четырёхшаговый «стоп-кадр» перед импульсивным действием: остановиться и не двигаться; мысленно сделать шаг назад; заметить, что происходит вокруг и внутри; продолжить — но осознанно. Часто этих 30 секунд хватает, чтобы импульс ослаб.
• Мудрый ум (из «осознанности») — навык находить точку между эмоциональным умом («только чувства») и рациональным умом («только логика»). Это не «успокойся и подумай», а специально тренируемый навык замечать, что есть и то, и другое, и что-то третье — мудрая часть.
• Противоположное действие (из «регуляции эмоций») — если эмоция неконструктивна, сделать противоположное тому, к чему она толкает. Тянет уйти от человека (страх) — остаться. Тянет накричать (гнев) — говорить тише обычного. Не «подавление эмоции», а сознательное действие против её импульса. Постепенно мозг учит другую реакцию.
• DEAR MAN (из «межличностной эффективности») — алгоритм трудного разговора: описать факт; выразить чувство; сказать, что нужно; показать, чем это полезно; держать фокус; говорить уверенным тоном; быть готовым к компромиссу. Особенно помогает в моменты, когда страх покинутости тянет «прогнуться или взорваться».

Все эти техники — навыки, которые тренируются неделями и месяцами с терапевтом. По одному прочтению в статье они не работают. Но даже знание, что такие инструменты существуют, важно: оно даёт надежду, что в острый момент есть конкретные действия, не «просто терпеть».

Полный курс DBT — это обычно год работы: индивидуальная терапия раз в неделю + групповые занятия по навыкам + телефонная поддержка терапевта между сессиями. Есть данные, что и полугода бывает достаточно. Это требует серьёзных вложений — по времени и часто по деньгам.

Честно про то, чего ждать. Точной цифры вида «столько-то процентов выздоравливают после курса» в исследованиях нет — и если такая цифра где-то названа, за ней обычно ничего не стоит. Что известно надёжно: терапия снижает тяжесть состояния и частоту самоповреждений, это проверено в десятках исследований, и именно поэтому психотерапия — основное лечение ПРЛ и в российских клинических рекомендациях, и в зарубежных. Эффект не мгновенный и не одинаковый у всех, но он есть и он накапливается.

Другие проверенные методы — кому что подходит

Помимо DBT есть несколько других методов с доказательной базой, и они не «хуже» — они просто работают по-другому. Для разных людей разные подходы заходят лучше.

• Терапия, ориентированная на ментализацию — разработана Бэйтменом и Фонэги. Учит замечать собственные мысли и чувства, а также мысли и чувства других людей как отдельные процессы. Это помогает выйти из расщепления и поспешных интерпретаций «он меня ненавидит». Кому особенно подходит: людям, у которых главное страдание — в отношениях, и где много расщепления «либо идеально, либо ужасно». Эффективность сравнима с DBT.
• Схема-терапия (Янг). Работает с глубокими «схемами» — повторяющимися паттернами восприятия себя и отношений, сформированными в детстве. Кому особенно подходит: людям с тяжёлой детской травмой, у которых ПРЛ во многом связан с ранним опытом. Эффективна, но требует длинной работы — обычно 2–3 года.
• Терапия, ориентированная на перенос. Психодинамический метод Кёрнберга. Работает через анализ того, что происходит в отношениях терапевта и пациента. Кому особенно подходит: людям, готовым к интенсивной долгой работе, которым важна глубокая внутренняя перестройка, а не сначала навыки. Требует специфически подготовленного терапевта.

Как выбирать. На практике большинство людей с ПРЛ в России идут на DBT — потому что её больше всего, и терапевтов больше всего обучают именно ей. Это нормально. Но если DBT не зашла после нескольких месяцев, или личность терапевта не подошла — это не повод считать, что «терапия мне не помогает». Это повод попробовать терапию ментализации или схема-терапию. Все три метода работают на одно и то же — стабилизацию системы регуляции эмоций — но через разные двери.

Лекарства

Специфических лекарств от ПРЛ нет. Никакая таблетка не «лечит ПРЛ» как таковое. Но лекарства могут помочь снять конкретные симптомы и сделать терапию более возможной:

• СИОЗС-антидепрессанты — снижают сопутствующую депрессию, тревогу, импульсивность.
• Нормотимики — могут снижать импульсивность и стабилизировать настроение.
• Атипичные антипсихотики в малых дозах — могут помогать при сильных эмоциональных всплесках, диссоциативных эпизодах, нарушениях сна.

История Марши Линехан

Метод создала Марша Линехан — американский психолог, которая в юности сама прошла через тяжёлое ПРЛ: подростком провела больше двух лет в психиатрической клинике как одна из самых «безнадёжных» пациенток. Выйдя оттуда, она посвятила жизнь поиску работающего метода — и придумала DBT — метод, которым сегодня помогают людям с ПРЛ. Это, наверное, лучший аргумент против веры в «неизлечимость». Подробнее — в главе «Истории людей».